难治性肾病综合征资料.ppt

难治性肾病综合征 内容 概述 什么是难治性肾病综合征 造成“难治”的原因 难治性肾病综合征治疗进展 肾病综合征的分类和常见病因 MCD和MsPGN对激素的治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素敏感型 单次发病---迅速缓解 如6周仍效果差，应肾活检 复发 不常复发 头6个月内1次，1年内＜3次 经常复发 6个月内≥2次，1年内≥3次 激素依赖Steroid dependent 激素有效 减量中复发 停用激素2周内复发 激素抵抗型 激素治疗无效 儿童：8周 成人：12周 FSGS：16周? 根据病理类型决定进一步治疗 “难治”的可逆性诱因 有合并症 感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱? 急性肾衰竭 治疗方案 糖皮质激素应用中的问题 感染 痤疮 局部治疗为主：碘酒和酒精 隐性感染 口腔、肛周脓肿等：切开引流 特发性腹膜炎 压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑ 去除感染 肾病综合征血栓栓塞 肾静脉血栓形成的分布 蛋白质营养不良 机体抵抗力差 蛋白结合物质的丢失：如激素类 甲状腺激素：影响对激素的敏感性 生长激素：长期缺乏可影响生长 急性肾衰竭 肾病综合征合并特发性ARF 肾前性氮质血症 严重水肿 血容量相对不足 实际GFR小于50ml/min 应用利尿剂 应用ACEI和/或NSAID 利尿剂 噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪 可降低肾小球滤过率（GFR） 袢利尿剂 不影响肾小球滤过率 渗透性利尿剂 一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分 肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收 常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆 分子量为2.5～4.5万Da 250ml 静点，一般不超过每周2次 随后加用袢利尿剂可增强利尿效果 少尿患者慎用 可与肾小管TH蛋白形成管型，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭 使用血浆制品注意事项 输入的蛋白多于24 ～48小时内由尿中排出 肾小球高滤过 肾小管高代谢 肾病综合征应慎用 有心脏病者慎用 心力衰竭 传染疾病 减少尿蛋白的药物 持续大量蛋白尿影响肾功能 肾小球高滤过 加重肾小管-间质损伤 促进肾小球硬化 肾病综合征不推荐首选ACEI 降低肾小球内压 可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和NSAID时） NSAID 收缩入球小动脉，降低肾小球内压 “难治”的可逆性诱因 有合并症 感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱? 急性肾衰竭 治疗方案 糖皮质激素应用中的问题 糖皮质激素应用的注意事项 有效后撤药过快 疗程不足 足疗程后撤药过快 严重水肿 糖皮质激素片剂不能有效吸收 静脉制剂：MP--40mg/d 肝功能差 强的松龙 临床常用各种糖皮质激素的特点 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 糖皮质激素药物代谢异常的处理 高清除、对激素无效、无明显副作用 停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度 联合应用癫痫药物，MP→强的松（龙） 分次服药 长效制剂 肾病综合征，大量蛋白尿状态下，联合应用ACEI、利尿剂和/或NSAID可引起肾前性氮质血症，对激素不敏感 难治性肾病综合征的治疗（MCD和MsPGN） 糖皮质激素 细胞毒药物 环磷酰胺 环孢素A FK506 吗替麦考酚酯 来氟咪特 应用强的松治疗的方案 起始足量 1mg/kg·d口服8～12周，一般40 ～60mg/d 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右 细胞毒及免疫抑制剂作用机理 烷化剂 B淋巴细胞 T淋巴细胞 环磷酰胺（CTX） 原理 肾脏排泄（95%） 用法：用于原发和继发性肾脏病 1-2mg/kg/d，Bid 0. 5-1.0g/m2BSA, iv Ccr30ml/min，0. 5g/m2BSA 瘤可宁（苯丁酸氮芥） 原理 国外治疗难治性肾病综合征有效 本科用于治疗MN效果差 可维持用药 剂量：0.1-0.2mg/kg/d CTX和瘤可宁临床应用的注意事项 胃肠道症状较常见 性腺抑制与累计剂量和年龄相关 骨髓抑植，血液系统恶性肿瘤发生率↑ 监测血常规 肝损害 监测肝功能 CTX：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤 充分水化 2-巯基乙烷硫酸盐（MESNA）: 中和丙烯醛，剂量为CTX的20% 终生监测尿常规 Immunophilin (亲免素) 结合剂 Immunophilin—可结合一系列免疫抑制剂 环孢素A（CsA） 普乐可复（ FK506, tacrolimus） 雷帕霉素（rapamycin, sirolimus） Immunophilins Cyclophil