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急性缺血性卒中溶栓治疗进展 广东省中医院珠海医院 刘东生 一、脑梗塞的治疗方案 （诊疗指南2015） 1、溶栓：uk (尿激酶) rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂） 2、抗血小板：阿司匹林 、氯吡格雷。 3、抗凝：华法林。 4、降纤：蕲蛇酶、纤溶酶、降纤酶。 5、扩容：低分子右旋糖酐 6、神经保护剂：依达拉奉 7、其他：丁基苯酞、尤瑞克林 8、中医中药 二、溶栓治疗的定义 溶栓治疗是指人为地应用某些药物（溶栓剂），使脑动脉内的血栓/栓子溶解,堵塞的血管再通,脑血流恢复正常,从而达到使局部脑缺血造成的神经功能缺损的症状、体征得以缓解或减轻的目的。 急性脑梗死的超早期溶栓治疗是当今治疗急性缺血性卒中（AIS）最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢复梗死区的血流改善患者的神经功能。然而，其经历并非一帆风顺，其代价是不可估量的。 三、溶栓治疗的经历 1、溶栓治疗AIS始于50年代末期（最早在1958年）。 2、60至70年代初期广泛应用，药物系第一代，诊疗水平有限，病例选择困难，较多出血并发症。 3、70年代中后期几近被放弃。 4、80年代再度兴起：原因：CT、MRI的问世，新溶栓药的开发（rtPA），心梗溶栓成功的鼓舞。 四、溶栓治疗AIS循证医学证据 美国：1995年美国国立神经病学与卒中研究（NINDS）rtPA研究组对624例发病3小时AIS患者进行随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果显示，AIS溶栓治疗3个月后神经功能正常或接近正常者占50%，对照组28%，症状性脑出血6.40%，对照组0.60%，因此，1996年美国FDA批准用于AIS 3小时患者。 欧洲：1995~1998年 欧洲急性脑卒中研究协作组（ECASS）I期和Ⅱ期临床试验分别纳入620例和800例AIS患者。rtPA1.10mg/kg和0.9mg/kg，治疗时间窗均＜6h，结果：溶栓组与对照组患者发病3个月的神经功能比较：差异无统计学意义（P=0.277） 2008年欧洲协作组急性脑卒中的研究Ⅲ（ECAS—Ⅲ）： 方法与NINDS一样rtPA0.9mg/kg，时间3-4.5h，病例821例。结果显示：溶栓组52.4%患者神经功能改善良好。对照组45.20%，差异具有统计学意义（P=0.04）。此结果：作为2009年卒中医疗领域的一个重要文件，被美国AHA/ASA在stroke上做为正式的循证医学推荐（I级推荐，B级证据）。 中国：1996-2000年，中国国家“九五”攻关课题协作组，由北京医科大学第一医院神内负责； 第一阶段：开放试验的临床研究：96.11-98.6选入516例，全国15个研究中心共同协作完成，入选年龄35-80岁，发病时间为6 h以内，如为进展性卒中可放宽至12 h，uk150万u，结果发现，24h后神经功能就有明显改善，症状性脑出血率3.91%，死亡率1.9%。 第二阶段：1998.7-2000.12，收集病例511例，51个研究中心参与，随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，是目前我国最大规模的尿激酶溶栓试验。年龄35-75岁，发病时间6h以内。分三组： A组 uk150万u 症状性出血4.52% B组 uk100万u 症状性出血3.09% C组 生理盐水 症状性出血2.03% A、B组与C组比较：神经功能的恢复有显著的统计学意义 五、溶栓治疗的理论依据 一、缺血半暗带的提出 缺血半暗带的定义： 1977年，Astrup等通过动物实验首次提出缺血半暗带的概念（理论），1981年Astrup将缺血半暗带定义为：脑缺血坏死周围的脑组织，其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平，但高于引起脑组织形态结构发生改变的脑血流水平。（图示） 二、缺血半暗带的生物学改变 中心梗死区：当局部脑缺血发生后几分钟（3-4分钟），核心区域血流急剧下降，局部脑血流量（rcBF）＜10-12ml/100g.min，ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞发生坏死。 缺血半暗区：围绕梗死区周边受损较轻，rcBF降至＜12-20ml/100g.min，细胞内外离子保持平衡，结构完整，生物学上仍然存活，细胞处于休眠或半休眠状态，这一区域称缺血半暗区，此区具有双向转化。 缺血半暗带 正常区 缺血半暗区 rcBF PWI 梗死区 rcBF DWI 三、缺血半暗带的影像学依据 MRI的弥散加权成像（DWI）在脑缺血发生数分钟后即可显示不可逆损伤组织即缺血核心的坏死区；PWI主要反映血流的动力学和脑血管功能状态的不足即低灌注区（缺血区