克罗恩病诊治的难处和对策.ppt

克罗恩病诊治的难处和对策 许建明 安徽医科大学第一附属医院消化内科 克罗恩病近代临床进展 随着小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这个消化道的“盲区” 合理应用免疫抑制剂，可能改变CD自然病程 Inflixim等生物制剂可以促进粘膜愈合，为难治性CD开辟了一条新治疗途径 新近发表的国外共识意见赋予CD更为详细和相对明确的当代诊治观念 European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease Gut 2006;55(Suppl I):i16–i35 AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935 提 纲 克罗恩病诊断的难处和对策 克罗恩病治疗策略及其困难之处 安徽省克罗恩病临床协作研究设想 WHO的诊断要点，临床难以满足 CD组织学检查难以获得典型征象 非干酪性肉芽肿 阿弗他溃疡 裂隙状溃疡 固有膜慢性炎细胞浸润，底部和粘膜下层淋巴细胞聚集 粘膜下层增宽 淋巴管扩张 神经节炎 隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。 诊断标准（我国2007年济南共识意见） 在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断: 临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。 临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检查特征者 病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而有3项典型组织学改变者 初发病例难以确诊时，应随访观察3-６个月。 如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后效 CD诊断状况的调查研究 对1998-2007年就诊的268例CD进行回顾性调查： 按我国2007年济南共识意见：拟诊236例, 完全符合诊断规范5例 按WHO标准：疑诊20例， 完全符合诊断规范10例 克罗恩病临床诊断的难处 临床表现多样性 消化道病变部位不一，严重度不一 疾病过程中病情多变 需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点 由活检发现的典型组织学改变检出率低，非手术病例很难依靠病理诊断 克罗恩病诊断策略 临床诊断必须依靠综合分析 在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断 评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案 治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察） 认识CD各项特点 CD检查程序与评价 对于可疑CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建立诊断的一线程序 小肠钡餐或钡灌检查可以确定CD的范围和/或肠管狭窄 小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠壁内病变 CT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现CD壁外并发症（瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测 克罗恩病诊断策略 临床诊断必须依靠综合分析 在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断 评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案 治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察） UC与CD的鉴别诊断 UC与CD难以鉴别时的诊断命名 未定型结肠炎（Indeterminate Colitis, IC）指结肠炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。 炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified, IBDU）：用于结肠炎临床难以区分UC和CD。 UC 还是 CD 男，20岁，学生 SASP治疗6月后 (自停药3月） UC 还是 CD 3月后症状再发，出现黏液脓血便，5-6次/日，伴发热，体温37.5-38.6oC，自服中药，后予5-ASA、SASP栓效果差。 5月后开始静脉激素（琥珀酸氢考200mg/日效果差，后改300mg/日）治疗。大便转黄稀便、无肉眼脓血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量红白细胞、OB（+），Hb波动于107-139g/L。 半月后因出血，予环孢菌素A 250mg静点，当晚及次日晨再排鲜血便2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不稳，给予多巴胺、垂体后叶素及输血等。 急诊血管造影检查：右半结肠出血。 UC IC 还是 CD? 手术后两年 回纳术1年 白塞病 原发性肠道淋巴瘤 TB与CD鉴别 影像学（X线） TB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。 CD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成更多见；吻合口病变高达70%以上。 CD与TB的典型内镜表现 TB：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受累多考虑结核。 CD：单