住院病历评分标准 - 中山大学附属第一医院 中山大学 .docVIP

中山一院运行病历质量评分标准（试行） 姓名： 住院号： 入院科室： 床号： 入院日期：20 年 月 日 质控员： 工号： 总评分： 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 入院 记录 28分 一般项目 2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者) 缺项或填写不规范 0.5/项 主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗患者除外) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治