健保卡作业异常状况报备单.PDF

健保卡作業異常狀況報備單 《第一聯》 ﹝下列異常狀況發生致無法24 小時內上傳就醫資料時，請向本署 北區業務組報備﹞ 院所名稱 院所代碼 年 月 日 院所地址 報備日期 聯絡人員 聯絡電話 ( ) 異常狀況說明 □ 1.讀卡設備故障。 醫事服務機構及負責 人合約印鑑(大小章) □2. 網路故障造成讀卡機無法使用。 請檢附相關證明文件 例如：維修證明 □3. 安全模組故障造成讀卡機無法使用。 停電公告等 .. □4.醫療資訊系統 (HIS)當機 。 □5.醫療院所電腦故障。 □6.停電。 □7.其他：請說明 異常起日 年 月 日 異常迄日 年 月 日。 年 月 日。 何時補上傳 請於異常狀況排除後，將就醫資料以異常代碼上傳至本署 健保卡異常狀況核定表 （以下為保險人核定欄位請勿填寫） 以上 貴醫事服務機構報備異動事項，經本業務組審核結果如下： ◎受理編號： 承 辦 單 位 □同意登錄備查 。 □不同意 。 □其他 ＊請 將本報備單(一式二聯)及檢附證明 ，郵寄至本署 北區業務組醫務管理科- 。 地址：桃園縣中壢市中山東路三段 525號 電話 (總機) ：03-4339111轉醫務管理科承辦( ) 第一聯 北區業務組存根聯 健保卡作業異常狀況報備單 《第二聯》 ﹝下列異常狀況發生致無法24 小時內上傳就醫資料時，請向本署 北區業務組報備﹞ 院所名稱 院所代碼 年 月 日 院所地址 報備日期 聯絡人員 聯絡電話 ( ) 異常狀況說明 □ 1.讀卡設備故障。 醫事服務機構及負責 人合約印鑑(大小章) □2. 網路故障造成讀卡機無法使用。 請檢附相關證明文件 例如：維修證明 □3. 安全模組故障造成讀卡機無法使用。 停電公告等 .. □4.醫療資訊系統 (HIS)當機 。 □5.醫療院所電腦故障。