JAAOS综述创伤骨科中深静脉血栓处理不容轻视.docx

骨科创伤中的血栓预防一直是临床医生所面临的问题。在临床工作中，如何决策血栓预防策略是比较考究的一个方法，但大多数骨科医生都将血栓预防简化为低分子肝素，皮下注射qd，这样的治疗措施其实是不恰当的。近期在 JAAOS（2015 年 1 月刊）上刊出了一篇骨科创伤静脉血栓预防的相关问题的综述中提出创伤骨科的患者人群是深静脉血栓和肺栓塞的高危人群。目前创伤骨科中对深静脉血栓的预防已经提高到了相当高的高度中，现阶段的深静脉血栓防治指南已经较多，但是各个指南中的关于预防药物的选择和使用时间等相关推荐意见并没有高等级的证据支持。使用化学类抗血栓药物在临床中应当给予特别的关注，因其容易并发出血风险。机械性血栓预防策略可以作为药物性预防的补充或者替代。下肢深静脉血栓可以导致严重的并发症和残疾。下肢深静脉血栓占据了临床大部分的血栓时间，而深静脉血栓预防的最终目标是预防致死性的肺栓塞事件。目前临床上指导深静脉血栓预防的指南较多，但大部分均无高等级的证据支持（表 1）。本文就此下肢深静脉血栓预防的相关事项进行阐述。表 1指南内容国际骨科创伤协会（OTA）骨科大手术若患者无明显的药物禁忌，在术后24小时内开始血栓预防，药物选择低分子肝素（强烈推荐）低分子肝素联合小腿间歇性气压泵比单独措施更为有效（强烈推荐）在出院后的VTE预防持续至少1个月（有限）对无症状性的DVT患者，不推荐进行常规的DVT筛查（强烈推荐）单独的下肢肢体创伤对无DVT危险因素，而患肢有活动能力的患者，不推荐进行常规的药物预防（中等强度推荐）对无症状性的DVT患者，不推荐进行常规的DVT筛查（强烈推荐）美国胸科医师协会（ACCP）骨科大手术深静脉血栓预防持续至术后35天（2B）在患者住院期间，可联合药物及机械性预防措施进行预防（2C）在患者出院前无需常规进行多普勒超声筛查（1B）髋部手术DVT预防至少持续10-14天（1B）在手术前开始的12小时或更早，在手术结束后的12小时或更晚开始使用低分子肝素预防DVT（1B）预防DVT的措施包括低分子肝素，未分级肝素，磺奎肝素钠，阿司匹林（1B），间歇性下肢气压泵（1C）低分子肝素是静脉血栓预防的首选（2B/2C）单独的下肢肢体创伤对下肢肢体制动的患者无需进行血栓的预防（2C）美国骨科医师协会（AAOS）择期全关节置换手术对无血栓风险增高的患者可以选择药物或者机械性预防措施进行血栓的预防（中等强度）不推荐特别的药物作为预防首选（结论强度不确定）医生和患者共同商议血栓预防的疗程（共识）不推荐术后进行常规的双相多普勒超声筛查（强烈推荐）西方创伤手术协会（EAST）单独的低剂量肝素在预防创伤高危患者VTE发生中的有效性仍需要进一步证实（II级）间歇性气压泵可能会对患者的DVT预防有作用（III级）低分子肝素作为骨科创伤患者如骨盆骨折，复杂的肢体创伤，脊髓损伤等的DVT预防措施是合适的（II级）腔静脉滤器可以作为无法接受药物治疗的高危创伤患者的血栓预防替代措施（III级）多普勒超声可以作为诊断症状性DVT的方法（I级）Cochrane系统评价目前并没有研究证据支持进行血栓预防后可以降低患者的死亡率和PE风险药物性预防措施比机械性预防措施更有效低分子肝素的预防效果好于未分级肝素深静脉血栓的发生率在骨科创伤患者中，若未进行预防，其深静脉血栓发生的风险可高达 80%。有学者研究发现，通过对下肢创伤患者的静脉血栓预防后可以降低深静脉血栓发生率至 11%，并将非致死性的肺栓塞风险降低至 1%。受限与目前的技术手段，预防方法等，DVT 的发生率在临床文献报道中不一。有趣的是，在部分诊断肺栓塞的患者中行 B 超或者静脉造影等检查时并没有发现有明显的深静脉血栓证据。尽管目前临床应用血栓预防策略已经从很大程度上降低了深静脉血栓的发生率，但是肺栓塞的发病率和死亡率仍居于较高水平，由此，有学者就此现象质疑深静脉血栓和肺栓塞两者的关系。深静脉血栓发生和患者的损伤类型并没有必然的联系。目前并没有证据表明任何一种单一的血栓防治策略可以降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率。病理生理和危险因素临床上和凝血相关的VIrchow三角，包括血液血流动力学，内皮细胞损伤和血液的高凝状态。而肢体外伤可以导致至少一个凝血途径异常。其他的相关危险，如脊髓损伤，骨盆骨折，下肢骨折，高损伤评分，长时间呼吸机通气等会导致症状性 VTE 发生率增高。近期的研究发现，和血栓形成相关的循环中凝血前微颗粒，抗血栓 III 因子水平降低等可以帮助临床医生更好的理解血栓形成的机制。诊断VTE 在临床中的诊断仍是个巨大的挑战。血栓形成通常并没有临床症状，或仅有轻微的临床症状。Wells 标准可以在进行确定性检查评估 PE 发生的危险性。该评分系统首先在非创伤患者中报道，在创伤人群中的有效性并没有得到证实。Young 等人近