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团体护理变更报告表格 - NYgov
LDSS-5023-CH (Rev. 2/15)
紐約州臨時救濟及殘障補助辦公室
團體護理變更報告表格
I. 文件返回說明
請將填寫完的表格返送回: 電郵: otda.sm.ssp@
傳真: (518)486-3459
郵寄地址：: SSI State Supplement Program
PO Box 1740
Albany, New York 12201
II. 客戶識別
姓名: 社會安全號碼（最後四位數）： 生日：
XXX-XXX- / /
新住址：
新郵寄位址(如與住址不同):
新提供單位名稱和位址: 過去提供單位名稱和位址：
郡縣： 郡縣：
認證／持照／提供單位# 認證／持照／提供單位#
III. 安置、轉移或其他變更性質
安置類別 護理類別(聯邦/州居住情況) 變更生效日
搬入 1 級集體看護所-家庭護理
遷出 聯邦居住安排編碼A ，州碼C
搬入 2 級集體看護所-居住護理
遷出 聯邦居住安排編碼A ，州碼D
搬入 3 級集體看護所-加強居住護理
遷出 聯邦居住安排編碼A ，州碼E
搬入 醫療設施
遷出 聯邦居住安排編碼A/D ，州碼Z
搬入 社區或其他（請說明，如，去世）：
遷出
LDSS-5023-CH (Rev. 2/15)
紐約州臨時救濟及殘障補助辦公室
團體護理變更報告表格
IV. 監護
誰負有未滿18 歲以下兒童的監護權？ 父母/監護人 社會服務
其他（請說明）
_______________________________
V. 收入變更
收入類別: (如，社會安全退休金,社會安全殘障金, 退休金,工資) 數額 收入變更日期
VI. 資產
可數資產總額等於: $_______________________ 有效日_________________________
VII. 直接存款授權
作為居住人的收款人*, 我要求他／她的 我要求我的SSP 福利直接存入下列銀行帳戶。
SSP 福利直接存入下列銀行帳戶。
______________________________________
(收款人簽名)
*必須為SSA 批准的代理收款人或SSP 批准 (居住人簽名)
的指定代理收款人(DR) 。撥打1-855-488-
0541 申請成為DR 收款人
銀行名稱及地址_______________________________________________________________________
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