肠梗阻患者个案查房汇总.ppt

护理计划 2016-08-24 17:00 P6: 清理呼吸道无效 与术后疼痛、痰液粘稠、咳痰无力有关 1 协助患者取舒适体位，去枕平卧头偏一侧，生命体征平稳后床头抬高20°-30°。 2 每半小时巡视病房，避免患者进入熟睡状态，及时观察有无呼吸抑制。 3持续吸氧3升/分，密切观察患者面色、血氧饱和度，嘱其深呼吸。 4遵医嘱使用溴己新葡萄糖100ml静脉滴注Bid。 5 病情许可，协助患者拍背q2h，自下而上，自外向内。嘱患者深呼吸、有效咳嗽，观察排痰效果。 6保持室内空气清新，开窗通风，每日两次，每次30分钟，并注意保暖。 2016-08-25 08:00 O6：患者未出现呼吸抑制，在护士协助下可以自行排痰，呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%-99%。 2016-08-24 17:00 P7：有再出血的危险 与术中止血不完善、结扎线脱落有关 1 .严密观察生命体征q1/2h并准确记录，观察患者意识情况。 2.密切观察切口敷料有无渗血。 3.观察胃肠减压及腹腔引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过150ml者提示有活动性出血，应立即通知医生及时处理。 4.妥善固定各引流管，保持引流通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，每半小时挤压引流管一次。 5.及时听取患者主诉并密切观察腹部体征，及时发现内出血先兆。 2016-08-25 07:00 O7：腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。 护理计划 护理计划 2016-08-24 17:00 P8：有体液不足的危险：与禁食和术中丢失有关 1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况 2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理 3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞 4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生 5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液 2016-08-25 08：00 O8：患者生命体征平稳，尿量在正常范围内 护理计划 2016-08-24 17:00 P9：有引流管效能下降的可能 与术后导管堵塞、受压有关 1 病情许可，卧床时抬高床头30°，保持引流通畅，每半小时挤捏引流管一次，防止血块堵塞管道。胃管保持有效负压吸引，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。 2若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。 3 妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。 4每日更换引流袋，更换时应注意无菌操作。 2016-08-29 09：00 O9：引流液颜色、性状及量均在正常范围内 护理计划 2016-08-24 17:00 P10：有非计划拔管的可能 与患者的舒适度及知识的缺乏有关 1 向患者及家属讲解各管道在位的重要性及滑脱的预防措施。 2 观察患者的意识状态，必要时采用约束措施，提高防范意识。 3.加强管道护理，提高置管患者舒适度 4.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠。 5 加强心理护理，防止患者因不适非计划拔管。 2016-08-31 09：00 O10：各管道均未出现非计划拔管现象。 1.保留导尿管留置期间在位通畅，遵医嘱于8月27日拔除； 2.胃肠减压管留置期间在位通畅，遵医嘱于8月29日停止。 3.腹腔引流管一根在位畅，引流出少量淡血性液体。 护理计划 2016-08-24 22:00 P11： 睡眠形态紊乱：与患者切口疼痛及身上带有引流管所引起的不适有关。 1 听取患者主诉，评估影响睡眠的原因。 2 创造有利于睡眠和休息的环境，保持室内温湿度适宜，光线偏暗、保持睡眠环境安静。 3 有计划的安排治疗、护理，尽量减少对病人睡眠的干扰。 4 协助患者取舒适体位，及时干预疼痛引起的不适，影响睡眠。 5 妥善固定管道，告知患者正常范围的活动不会导致管道滑脱。 2016-08-25 21：00 O11：患者睡眠质量得以改善，患者