幻肢痛治疗进展2011王永安建雄（副本）.docVIP

幻肢痛研究进展 中国科学院第一附属医院（航空总医院 361） 疼痛医学中心、麻醉与危重医学中心（北京 100012） 王 永 安建雄 （作者简介：安建雄中华医学会麻醉学分会疼痛专业学组秘书长;国际电休克与神经刺激协会中国分会首任会长；世界疼痛医师协会中国分会秘书长； 中国医师协会疼痛专业委员会委员 北京医学会麻醉学分会委员; 美国匹兹堡大学麻醉与疼痛医学系客座研究员,清华大学二附院疼痛医学主任,中国科学院第一附属医院(航空总医院)疼痛医学中心、麻醉与危重医学中心主任.Functional magnetic resonance imaging fMRI）对上肢截肢痛研究表明,患者在想象幻肢活动时相应大脑皮层的活动比健侧手活动时更明显。Liaw[10]等研究发现,幻肢痛疼痛加剧时,对侧额、颞、顶叶脑血流较同侧增加,而当疼痛缓解时,脑血流保持正常甚至减少。提示幻肢痛可能与额、颞、顶叶皮质活动有关,可能存在一种上行多突触传导通路将幻肢不适感传至中枢皮质。 Yarnitsky[11]报道患者大脑皮层脑梗死后幻肢痛消失，说明幻肢痛与患者大脑皮层功能关系密切。Davis [12]研究表明丘脑受到刺激可以导致截肢者出现幻肢感和幻肢痛，而同样刺激不会引起非截肢者类似疼痛，这说明慢性疼痛的发生与丘脑可塑性改变有关。 2.疼痛记忆有关 截肢前就有疼痛病史的患者幻肢痛的发病率明显高于无疼痛病史患者。Katz[13]等曾对幻肢痛与术前所经历过的疼痛的相关性做过调查，结果发现42%患者的疼痛性质和部位与截肢前症状类似，说明幻肢痛与脑内疼痛记忆机能有关. 3.脊髓机能的改变 蛛网膜下腔麻醉可诱发或缓解幻肢痛[14]，而脊髓背根手术后幻肢痛可消失，Curt A报道脊髓损伤的患者可引起幻肢痛[15]。这些现象提示幻肢痛可能与脊髓机能改变密切相关。研究表明幻痛的发生除与脊髓背根功能变化有关之外，还与解剖学改变有关。现已证实末梢神经横断可导致脊髓后角第II层的传人C一纤维的实质变性，这样就减少了脊髓后角II层内正常情况下应答伤害性刺激与二级神经元接触的突触数量。随后，本应进人脊髓后角第III和第IV层的低阈值AB纤维传人到脊髓后角第II层，并与空出的感受伤害性疼痛的二级神经元形成突触接触，从而引起疼痛。Pace等[16]从药理学角度分析认为脊髓致敏性增强和N一甲基一D一天冬氨酸受体作用有关。使用NMDA受体拮抗剂可降低脊髓致敏性从而缓解幻肢痛的现象支持幻肢痛脊髓学说。。 3.外周神经机能改变 在截肢后断端，特别是神经断端形成神经瘤的部位注射局麻药可以缓解或治愈幻肢痛，因此可以肯定幻肢痛与切断的末梢神经机能改变有关。在幻肢痛患者中,化学介质使疼痛感受器致敏,致使传入神经大量自发放电，导致外周神经机能改变，进而引起疼痛。刺激受损伤或切断的末梢神经纤维、挤压神经瘤，以及情绪变化等精神因素均可促使五羟色胺、阿片类物质等化学递质从神经终端的释放增强，从而使异常放电活动增加。因此，可以推断神经瘤和背根神经节细胞体的异常电活动是引起幻肢知觉和疼痛的重要原因。 4.心理因素 幻肢痛与病人的心理状态也存在一定的关系。对肢体丧失抱积极乐观态度的患者较少遭受幻肢痛。心理因素如注意力分散、心情放松、恐惧、压抑、以往的疼痛经历、家庭和文化背景都会影响疼痛感受〔。虽然幻肢痛的发作明显受紧张、抑郁等心理因素的影响,但没有充分的证据表明人格障碍在慢性幻肢痛的发病中起重要作用,同样也无证据表明人格障碍者会影响幻肢痛的发生率。 二、幻肢痛治疗进展 幻肢痛属于难治性顽固性疼痛。主要治疗方法包括药物、神经阻滞、外科手术、物理治疗和心理治疗等，电休克疗法治疗本病属于偶然发现，但可能成为治疗本病最有前途的方法之一。。 2.1药物治疗 2.1.1阿片类药物　 Huse[17]用双盲法研究发现，吗啡硫酸盐(morphinesulphate MST)在对受试者痛阈无明显影响的情况下，可有效缓解幻肢痛,,但使用6-12个月后疼痛缓解患者的躯体感觉皮质出现改变。此研究表明吗啡不仅可以通过影响阿片类受体减轻患者疼痛，而且，应用吗啡还可以通过改变重组的躯体感觉区减轻患者疼痛。此外，由于阿片类镇痛药可明显地提高患者的生存质量被而被认为是老年幻肢痛患者首选用药。 2.1.2抗癫痫药: 应用此类药物的主要根据是癫痫和神经痛在病理生理及生物化学机制极其相似。抗惊厥药为钠通道阻滞剂，通过抑制病变神经元的异常放电起作用。常用药如阻止钠通道及抑制突触前膜释放谷氨酸的苯妥英钠，抑制Aδ纤维和C纤维对疼痛的自发性传导的酰胺唑嗪[18]经加巴喷丁和安慰剂双盲实验后发现，加巴喷丁对幻肢痛有明显的缓解作用，且长期服用不会发生性格改变等副作用，但易产生耐药性。 2.1.3抗抑郁药: 三环类抗抑郁药已有效地应用于各种神经源性疼痛的治疗