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国家大病保险报销政策解析 专题内容 国家出台大病医保新政解析 新政大病医疗由商业保险承保 如何确保医疗体制取得实效 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》2012年8月30日正式公布。为什么要开展城乡居民大病保险工作？大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”问题？为什么由商业保险机构承办？如何确保取得实效？针对以上问题给予如下解析； 为什么国家此时要出台关于城乡居民大病保险的文件？ 吃 得 越 来 越 好 ！ 运 动 越 来 越 少 ！ 压 力 越 来 越 大 ！ 污 染 越 来 越 重 ！ 大病随时将至 有近1/3的人在35岁时可以查出动脉粥样硬化。 冠心病的冠状动脉狭窄在35-55岁之间发展最快，并且脑力劳动者比体力劳动者的发病率高一倍。 高血压是我国的高发病种，中年人尤其多见。其并发症中风的死亡率高达50%。 2008年中国卫生组织统计： 死于冠心病的中年人中有45%是因为不吃早餐引起的。 大病随时将至 肝癌多发生于31-50岁的中年人，有人统计过3254例原发性肝癌，平均发病年龄为43.7岁。 肺癌的发病年龄多在50岁左右。 妇女中乳腺癌的高发年龄是45-49岁。 国外一些资料统计指出：癌症的死亡率高峰年龄在45-65岁年龄段，65-69岁年龄段为30%。 卫生部部长说：近8年来，我国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，这些都超过了居民收入增长的幅度。目前城市平均住院费用是7600元，而城市居民的年均收入是6500元；农村平均住院费用2400元，相当于农村人口年均纯收入。我国有48.9%的群众有病不去就诊，有29.6%应住院而不住院。 　—《新华网》 卫生部：近年来我国门诊和住院费用均增一倍多 大河报3月14日报道： 医改脖子里卡着几根刺 据对223份新农合住院病历的统计显示：扣除公费费用，参保人员的平均自负率为48.6%以上。 大病医疗保障是医保体系建设的一块“短板” 截止2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到95%以上。但我们也看到，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建当中的一块“短板”。 因此，有必要依托商业保险设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障 的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是对基本医疗保障的有益补充。 新政解析：为什么国家此时要出台关 于城乡居民大病保险的文件？ 大病保险要解决什么问题？群众个人是否会额外增加缴费负担？ 让群众减少“因病致贫”报销基本治疗必需项目 开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。因此，大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。 当参保患者个人负担的医疗费用超过标准时，大病保险对这部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。 为什么国家要由商业保险机构来承办？ 利用商业保险机构的专业加大对医疗机构和医疗费用的管控、放大保障效应 在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险主要有几个优势：一是能充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的合理性制约。二是可借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高 服务水平，放大保障效应，有效转移风险。三是利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。 中国基本医疗保障是低水平的，“保”而不“包”，“保”即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是