2015年医疗质量与安全百分考核细则.docVIP

xxxxxx医院 2015年医疗质量与安全百分考核细则 项目 考核内容 内 容 每处扣分/分 每处扣款/元 门诊质量管理 （10分） 一、门诊处方 1．门诊处方未写通用名的。每张 0.1 20 2．门诊处方未写诊断、地址、性别、年龄。每缺一项 0.1 20 3．门诊处方无签名。 0.1 20 4．门诊处方医嘱用药未分组开。 0.1 20 5．门诊处方输液超过3天或经点评为大处方。每张 1 200 6．诊断不准确，或与用药不符合。每张 0.1 20 7．诊断出现国家法定传染病未及时上报或误诊未及时纠正的。每例 0.2 50 二、门诊病历书写 1．无就诊时间。 20 2．无主诉。 20 3．现病史过于简单，不能反映病情。 20 4．体格检查不详细或无体格检查。 0.1 20 5．缺诊断。 20 6．缺处理。 20 三、门诊工作纪律 1．出诊人员无故迟到早退或中途脱岗 0.2 50 2．专家无故未出诊且无同级别人员代诊并未事先告知 0.5 100 3．因服务不到位造成患者投诉 0.5 50 4．开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷 2 1000 住院质量管理（55分） 一、丙级病历 1．字迹潦草难于辨认，不能通读，为丙级病历。 1000 2．打印的病历入院录无书写者手工签名，为丙级病历。 1000 3．病历缺页致病历不完整为丙级病历。 1000 4．病历丢失，抽查病历无法提供。 1000 5．诊断不确切，依据不充分，为丙级病历。 1000 6．危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录，为丙级病历。 2 1000 7．危重、疑难病历缺讨论记录为丙级病历。 2 1000 8．请外院医师会诊：甲类手术及应讨论的手术病例缺术前讨论记录，为丙级病历。 2 1000 9．手术病人的缺手术记录，为丙级病历。 1000 10．缺植入体内的人工材料的条形码或条形码错误，为丙级病历。 1000 11．治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗为丙级病历。 1000 12．死亡病例缺死亡讨论记录，为丙级病历。 1000 13．特殊检查特殊治疗同意书无患者或家属签字，为丙级病历。 1000 14． 2 1000 15．特殊检查、特殊治疗、手术同意书无谈话医生签名为丙级病历。 2 1000 16．无输血同意书为丙级病历。 2 1000 17．住院三天仍不能明确诊断者，必须组织科内或院内讨论，无讨论记录者为丙级病历。 2 1000 二、病案首页 1．缺科主任或副主任医师签名或签名潦草，无法辨认。（每处） 0.1 50 2．缺主治医师或住院医师签名或签名潦草，无法辨认。（每处） 0.1 30 3．门诊诊断未填写或填写有缺陷。 50 4．入院诊断未填写或填写有缺陷。 50 5．出院主要诊断选择错误。 50 6．药物过敏栏空白或填写错误。 50 7．无质控医师、质控护士签名。 0.1 50 8．病案质量，年月日无填写。 50 9．手术病历，无手术日期、手术名称、手术者，每缺一项。 0.1 50 三、入院录 1．主诉不能导致第一诊断。 100 2．主诉书写错误。 100 3．主诉与现病史不能紧密结合。 0.2 100 4．现病史无鉴别诊断资料。 100 5．疾病发生、发展、变化过程描述不清。 0.2 100 6．缺主要的阳性症状记录。 100 7．体格检查，遗漏主要阳性体征。 0.2 100 8．既往史、个人史，书写不详细。 0.2 100 9．体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。 100 10．需写专科情况的病历，未写专科情况的。 200 11．专科记录有缺陷（项目不全）。 100 12．诊断主次排列颠倒。 100 13．主要疾病误诊、漏诊。 0.2 100 14．初步诊断三个工作日未转为入院诊断。 0.2 100 四、病程录 1．危重病人抢救成功率≥85%，每季考核一次，每下降一个百分点。 1 2．未按规定书写病程录。（每次） 0.2 100 3．诊断不明确、待查病人，首次病程录缺鉴别诊断。 0.1 50 4．明确诊断的缺诊断依据。 50 5． 0.1 50 6．上级医师查房记录，在三个工作日内上级医师未按时审签。 0.1 50 7．病情变化未及时记录及缺病情变化分析及相应处理意见记录。 50 8．检查结果