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安 全 型 式 试 验 报 告 CQC/QPCP04.04(1/0) 申请编号: 申 请 人： 样品名称： 申请人地址： 型 号： 制 造 商: 商 标： 制造商地址: 数 量： 生 产 厂: 样品生产序号: 生产厂地址: 试验依据标准: GB4706.1-1998《家用和类似用途电器的安全 通用要求》 GB4706.23-2003《家用和类似用途电器的安全 室内加热器的特殊要求》 试验结论： 主检： 签名： 日期： 审核： 签名： 日期： （检测机构名称、盖章） 年 月 日 注：  样 品 描 述 及 说 明 1．额定值 额定电压或电压范围： 额定电流或电流范围： 额定功率或功率范围： 额