322医生以及管理式医疗组织的合约签订及绩效评估会计研究还探讨.doc

3.2.2醫生以及管理式醫療組織的合約簽訂及績效評估 會計研究還探討了管理式醫療組織的契約及績效評估的問題。這對管理會計人員來說，是一個很有趣的領域，因為契約在保險業者/健康維護組織(HMO)和健康照料提供者（醫生和醫院）造成代理問題。這潛在的代理問題會產生在付款人（如保險公司和健康維護組織）和提供者之間，因為醫生(代理人)擁有關於病人的病情嚴重程度和所需要照料的類型方面的私人資訊，這是付款人(當事人)不能觀察。其他的事情都是平等的，在風險規避醫生寧可提供更多的服務去降低風險，而付款人喜歡提供者努力提供具有成本效益的服務。 在健康維護組織及醫生之間普遍存在的兩種主要契約類型： 1. 論量計酬：健康維護組織根據執行的服務來支付醫生的每一種服務。 2. 論人頭計酬：健康維護組織根據登記在名單上的每個人支付固定的月費給 醫生，不管提供何種程度的服務。 在此之前的研究顯示，以論量計酬來支付醫生會傾向過度提供服務，但是提供的醫療品質較高 (Feldman Sloan, 1988)。然而，在論人頭計酬計畫中，每次醫生看診，會增加額外成本但沒有增加收入，因此會減低過度提供服務的誘因。 Leone (2002)測試了健康維護組織和基層醫療的醫生(PCPs)之間的契約，研究維護健康組織設計的契約是否低估了代理成本。他做了三個預測： 健康維護組織是被組織為獨立執業協會（IPA）模型，個別醫生的健康維護組織契約和大集團醫生的健康維護組織團體契約相比較喜歡使用論量計酬契約。這個邏輯是當個別醫生的健康維護組織契約與大集團醫生的健康維護組織團體契約相比可以降低風險多樣化。 國家的健康維護組織面臨較大的監督成本去計算地方的健康維護組織，因此較可能使用論人頭計酬。 最後，國家的維護健康組織這非營利組織比較可能使用論人頭計酬，因為在品質部分比較客觀。 使用數據由251保健組織，Leone (2002)找到三個假設支持，他也找到了維護健康組織和更大比率的醫療保險更喜歡論人頭計酬為基礎的契約。 代理理論認為，在績效評估的干擾增加時，會降低代理人風險的權重。當商業環境的不確定性增加時，績效評估變得更多干擾，因此績效測量會較不準確。Evans et al. (2005)使用的資料是從健康維護組織和醫生之間去探測不確性及風險的影響的補償契約而來的。他們先形成了一個分析的模型，就是基層醫療的醫生(PCPs)面臨較少工作不確定性而承擔的較高的成本風險(更多的論人頭計酬的契約)，比起專科醫生在照顧他們的病人時的成本，面臨到更多的不確定性。 作者使用的數據從一個醫生的全國性調查和使用衡量每個國家的醫療事故 賠償責任的規定進行代理的環境風險。他們發現基層醫療的醫生的薪水契約比起專科醫生的契約算入了比較多的人頭，因為專科醫生面臨更大的外生的風險。另外，當法律環境提供更多的保護於治療不當的訴訟，論人頭計酬更頻繁的將成本風險轉移給醫生。這實證結果和代理理論一致，尤其是道德危險的論點。 Ittner et al. (2003)檢視了聯合診所的醫生所使用以績效基礎的薪酬契約，他們檢視兩種類型的聯合診所，亦即，醫生擁有的診所和其他外部組織所擁有的機構，像醫療系統、醫院、健康維護組織。他們假設以績效為基礎的薪水與機構以人頭計酬所收到的收入佔總收入的百分比呈現負相關，因為論人頭計酬會減少過度提供醫療的誘因，這會降低以績效為基礎的薪水的需求。Holmstrom (1979)根據訊息理論提出一假設，當標準的臨床生產力的計算較無法得到資訊時，醫生將使用基於績效的薪酬。另外，Ittner et al. (2003)假定以績效基礎來支付薪水時，會和部門能力或其他即刻監督病人的部分是相反的關係，因為當直接監督是有可能時，那扣除需求來支付獎勵津貼去刺激代理人的行為。 他們最後的假設是，使用共同補償計畫，(像是相同組合的薪水或紅利，或是約定使用相同的薪水)企業內部監控能力和績效所提估的訊息是負相關的程度變化。使用16,659的樣本，778種個別醫生的作法，實證結果與他們的預測是一致的。 3.3 衛生保健的代理研究的總結 在圖2，概述了衛生保健的代理研究，雖然現在看來，研究探索管理者的契約和績效評估是大規模的，這個範圍的研究，在契約上結合了管理權和所有權在一起的影響。代理理論在設計補償性契約出現問題時提供了洞察力，像是在決定地方績效指標的相對價值。雖然嚴格的分析模型存在，幫忙解釋影響績效指標價值的特徵在補償契約上(e.g., Banker Datar, 1989; Datar et al., 2001;Feltham Xie, 1994; Holmstrom, 1979)，實證研究還沒有充