踝关节骨折分类剖析.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * AO/OTA 分型 手术指征——踝关节的稳定装置 1、外踝或外侧副韧带 2、内踝或内侧副韧带 3、下胫腓前韧带及其附着点 4.下胫腓后韧带及后踝 手术指征 单纯一处损伤，踝关节仍稳定，可以保守治疗（如A1、B1型骨折） 若累及多处稳定结构，踝关节不稳定，需手术处理 AO/OTA分型 踝关节稳定情况 A1 稳定 A2 不稳定 A3 不稳定 B1 稳定 B2 不稳定 B3 不稳定 C（大部分） 不稳定 手术时机 如果软组织损伤较轻，没有其他合并症，建议早期手术 如果软组织肿胀明显，或合并其他损伤，可以延期手术，但最好不要超过10天 术前处理 手法复位，外固定 判断患足的血运、感觉和运动情况 术前处理 抬高患肢、冰覆、足泵促进软组织肿胀消退 待皮服皱褶征（wrinkle sign) 出现后再行手术 手术入路 外侧切口 内侧切口 后外侧切口 前外侧切口 后外侧切口 前内侧切口 后内侧切口 外侧入路及体位 注意： 避免损伤腓浅神经 对于位于皮下的腓骨，不能 在其表面做切口 体位：仰卧位，患侧臀下垫沙垫，使患足位于中立位 内侧入路及体位 注意： 避免损伤大隐静脉和隐神经 体位：仰卧位 后外侧入路及体位 注意： 适用于合并后踝骨折的病例 与腓骨短肌和拇长屈肌之间分离 体位：俯卧位，患侧骨盆下垫一沙袋 固定方式的选择 应根据骨折特点和手术入路选择不同的固定方式 A型骨折 外侧复合体损伤 a、下胫腓联合下的外踝横行骨折，以拉力螺钉加压固定 b、若骨折块小且合并骨质疏松，最好使用张力带固定 A型骨折 内侧复合体损伤 a、注意胫距关节面顶部内侧关节面有无压缩 b、关节面复位后植骨支撑 c、内踝的垂直骨折以拉力螺钉垂直骨折线固定 注意：若内踝骨折线近端为粉碎，需要用内侧的支撑钢板来固定 B型或C型骨折——外踝的固定 外踝的固定 应首先复位固定腓骨，纠正其旋转并恢复其长度 固定方式： 拉力螺钉 中和钢板 防滑钢板 B型或C型骨折——外踝的固定 拉力螺钉或中和钢板固定外踝斜形骨折 B型或C型骨折——外踝的固定 后侧防滑钢板固定外踝斜形骨折 B型或C型骨折——外踝的固定 外侧钢板和后侧防滑板的比较 Jean Lamontagne 等的随机对照研究显示两种固定方式的结果没有显著差异 Minihane KP 等的生物力学研究显示后侧防滑板的生物力学强度要优于外侧的锁定钢板 Jean Lamontagne, et al. Surgical Treatment of a Displaced Lateral Malleolus Fracture: The Antiglide Technique Versus Lateral Plate Fixation. Journal of Orthopaedic Traumal.2002, 16:498–502. Minihane KP ,et al. Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 2006 Sep;20(8):562-6 B型或C型骨折——外踝的固定 后侧防滑板的优点 远端螺钉穿透两层皮质不会进入关节 符合生物力学原理固定强度高 后侧软组织厚，避免了“皮包钢板” 方便后踝骨折的固定 后侧防滑板的缺点 影响腓骨长短肌腱 B型或C型骨折——外踝的固定 总结： 骨量正常的患者选择外侧中和钢板或后侧防滑钢板都可以 合并后踝骨折需作后侧切口者或老年骨质疏松的患者最好选择防滑板固定 B型或C型骨折——后踝的固定 腓骨解剖复位后后踝通常自动复位 若骨折片小，可以不予处理 骨折块较大超过关节面的1/4需要手术固定（汤荣光 等的试验结果表明超过关节面1/4的后踝骨折会显著影响胫距关节的接触面积） 正常踝关节接触面积 切除1/4后踝后关节接触面积 汤荣光, 等.后踝骨折以关节负重区影响的实验研究.中华创伤杂志.1999,15 :203-205. B型或C型骨折——后踝的固定 大的骨折块可以选择从前向后的拉力螺钉固定 小的骨折块或经后外侧入路固定腓骨后可以从后向前以拉力螺钉或防滑钢板固定后踝 B型或C型骨折——下胫腓联合的固定 在外踝和后踝复位固定后再检查下胫腓联合的稳定性 若仅为下胫腓韧带的撕脱骨折以螺钉固定即可 但若下胫腓前