陕西省数字证书认证中心个人证书申请表.DOC

陕西省数字证书认证中心有限责任公司 个人数字证书申请表 第一联：陕西CA存根联 （本表一式三联） 业务办理信息（必填项） □ 新申请 年限 年 （请直接填写数字） □ 身份证书 □ 代码签名证书 □ 变更 变更原因 □ 续 期 ___年 □ 个人基本信息______________ □ 挂起 □ 时间 □ 原因 □ 介质解锁 □ 介质遗失补办 □ 注销 注销原因 □ 密钥失密 □ 从属关系改变 □ 操作终止 □ 业务注销 □ 其他______ 注：用户在申请时，需提交身份证原件及复印件或其他有效证件的原件及复印件。若为代办人代办，还需提供代办人有效身份证件及复印件，联系方式变更请立即通知陕西省数字证书认证中心或证书受理单位，以便我公司在证书到期前通知您办理业务。 基本资料（带*为必填项） *国家 *省份 *城市 单位名称 单位电话号码 *姓 名 *性 别 *证件名称 □身份证 □军官证 □士兵证 □护照 □其它 *证件号码 *联系地址 邮政编码 *固定电话 *电子邮件 *移动电话 代办人信息（如申请人为代办人，必须填写下面信息）