社团法人中华民国糖尿病卫教学会实习作业格式剖析.docVIP

社團法人中華民國糖尿病衛教學會實習作業格式 個別衛教報告【】請註明編號1、2、3…20 衛教日期：_年_月_日 個案資料 (1)基本資料（若有糖尿病家族史請註明父系、母系、兄弟姐妹、子女） 姓名 性別 年齡(歲) 職業 教育程度 診斷 病齡(年) 過去病史 糖尿病家族史 (2)身體檢查 身高(公分) 體重(公斤) BMI(kg/m2) 理想體重 合理體重 體位判定 □過輕 □正常 □過重 □肥胖 腰圍(公分) 血壓(mmHg) 脈搏(次/分) (3)生活習慣 抽菸 □無 □有 支/天 年 喝酒 □無 □有 次/週、 cc/次、種類： 運動 □無 □有 次/週、 分鐘/次、種類： (4)自我照護能力 身體失能 護照使用率 自我監測頻率 定期衛教次數 □無□聽障□視障□肢體殘障 備註：　　　　　　　　 □無 □有 次/年 血糖：□無 □有 次/週護理：□無 □有 次/年 營養：□無 □有 次/年 檢驗及檢查報告（以最接近此次衛教日的兩次報告為主） 生化檢查（欄位不足可自行增加1~5項、日期及結果的欄位請依檢查時間先後由左填至右。） 項目 單位 日期 結果 日期 結果 項目 單位 日期 結果 日期 結果 Glucose AC mg/dL GOT（AST） U/L Glucose PC mg/dL GPT（ALT） U/L A1C ％ Uric Acid mg/dL Cholesterol mg/dL Creatinine mg/dL HDL mg/dL eGFR LDL mg/dL Microalbuminuria mg/dL Triglyceride mmg/dL Urine A/C Ratio μg/mg 生理檢查（最近一次）（未做過以NIL呈現） 項目 日期 結果 EKG(心電圖) 尿液檢查 項目 日期 結果 Glucose Protein Ketone 視網膜檢查（最近一次）（未做過以NIL呈現） 項目 視力 視網膜病變 光凝固治療 日期 結果 右： 左： 右： 左： 右：□無□有 左：□無□有 視網膜病變需註明：無視網膜病變(NDR)、非增生性視網膜病變(NPDR)、 增生性視網膜病變(PDR)、黃斑部病變(Maculopathy)、失明(Blindness) 足部檢查（最近一次）（未做過以NIL呈現） 項目 足部潰瘍 足部脈動 單股尼龍纖維檢查 半定量音叉檢查 踝臂比(ABI) 日期 結果 右：□無□有 左：□無□有 右：□無□有 左：□無□有 右：□異常□正常 左：□異常□正常 右： (數值) 左： (數值) 右： (數值)左： (數值) 慢性併發症 項目 失明 截肢 腎病變 冠心症 中風 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有 結果 右： 左： 右： 左： 右： 左： 發生日期 備註 若『有』失明、截肢請註明發生部位 若『有』腎病變除了註明已發現幾年外，尚需註明慢性腎病期數及是否有洗腎，並註明已洗腎幾年 特殊事件需註明，可於『備註』欄內呈現 治療藥物及治療方式（包括糖尿病、高血壓、高脂血症之藥物） 日期 藥名、劑量、用法  （O）客觀資料 （A）評估 （P）計劃 （E）評值 實習教師簽章：_________________ 日期：_________________________ 3