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福州市仓山区新农合管理中心 门诊特殊病种审批表 姓 名 张三 性 别 男 年 龄 50 联系电话家庭地址 仓山区XX街XX小区 8811111111 医保卡号 病情摘要诊断： （医院医师填写！） 专科副主任(含副主任)以上医师签名： 年 月 日 定点医院医保办（或医务科）审核意见： （医保办盖章！） 年 月 日 病人（或家属）选择医院要求： 市二医院三 新型农村合作医疗管理中心确认意见： 同意确认！ 盖章！ 月 日 备注：1、此表一式两份，区合医中心、参保人员各一份 2、审批表由参保人员送区合医中心确认,并提供以下材料:①参合人员身份证(原件及复印件，16岁以下提供户口本)；②就诊病历或出院小结(原件及复印件)；③疾病诊断证明书（原件加盖公章）；④根据《福州市新农合门诊特殊病种补偿适用标准》材料本人银行账号 福州市新农合门诊特殊病种补偿适用标准 序号 病种名称 病种确认材料 1 恶性肿瘤的化放疗 病理报告单 2 器官移植抗排异反应 器官移植手术记录。 3 慢性心功能不全 彩超等相关检查材料 4 再生障碍性贫血 血常规、骨髓穿刺报告等相关 5 肝硬化（失代偿期） 肝脏B 超（或CT、MRI）检查、肝细胞活检、食道钡餐透视见静脉曲张的X 线检查报告单。 6 糖尿病 尿糖、血糖检查结果报告单。 7 癫痫病 确诊报告单（如脑电图、颅脑超声、颅脑CT、脑血管造影等检查结果报告单） 8 强直性脊柱炎 确诊检查报告单（如骨骼关节的X线/CT/MRI检查，HLA—B27阳性，骶髂关节病理学检查显示炎症）。 9 帕金森氏病及综合征 确诊检查报告单（如颅脑CT等检查结果报告单）。 10 结核病（辅助治疗） 确诊检查报告单（如痰涂片、痰培养、X线检查、结核菌素（结素）试验、内窥镜、病理学检查、PCR相关检查、血清学检查等检查结果）。 11 支气管哮喘 确诊检查报告（如支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值（PEF）、PCR相关检查、血清学检查等检查结果报告）。 12 重症肌无力 确诊检查报告（如新斯的明试验阳性）。 13 重性精神病 重性精神病包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍， 14 重症尿毒症透析 符合慢性肾脏病5期诊断依据（至少符合其中一项）：1、实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min“1.73M2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0；2、已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、或者半永久性深静脉置管。 15 脑卒中及后遗症 相关诊断依据（如MR1或CT检查报告） 16 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期） 确诊检查报告单（如特异血清病原学检查：“乙肝两对半”、 丙肝抗体、肝功能等）。 17 慢性肾炎 确诊检查报告单（如肾功能检查：尿比重≤1.02、尿蛋白微量以上）。 18 甲状腺功能亢进 确诊检查报告单（如甲状腺功能检测（同位素扫描）异常报告）。 19 类风湿性关节炎 确诊检查报告单（如类风湿因子阳性（浓度＞1：32）、X线改变（有骨侵蚀性病变报告））。 20 胃或十二指肠溃疡 确诊检查报告单（如胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影）。 21 儿童听力障碍 确诊检查报告单（如音叉试验、纯音听力计检查法、言语测听法、声导抗检测法、耳声发射检测法、听性诱发电位检测法、婴幼儿听力检测法等阳性报告）。