医疗保险宣传栏指南.docVIP

医疗保险宣传栏 一、目前在我院就医联网即时结算的医保类型 广州市医保：城镇职工，城乡居民 公费医疗： 广东省、广州市、越秀、海珠、开发、荔湾、天河、黄埔、白云、南沙、番禺区公费医疗、中山大学眼科中心统筹、中山大学北校区统筹。 广东省内医保异地就医结算：广州、东莞、深圳、珠海、韶关、汕尾、中山、江门、茂名、肇庆、潮州、佛山、河源、惠州、揭阳、阳江、汕头、梅州、湛江、清远 、云浮。 泛珠三角地区：南昌市职工参保人、云南省省本级参保人、广西壮族自治区区本级参保人、海南省省本级参保人、宁夏回族自治区社会医疗保险参保人。 未联网结算的地区：省内未联网地区、省外医保以及各地新农合（此类参保人在我院就医需全额自费后凭相关凭证回当地社保经办机构报销）。 广州医保就医指引 （一） 适用人群：广州市城镇职工医保参保人、广州市城乡居民医保参保人。 （二）普通门诊 就医流程 （三）急诊（留观） 急诊（留观）治疗的患者，由主诊医生确认，患者或家属办理留观手续后，可按门诊特定项目待遇结算。 （四）门诊特定项目（“门特”） 申办流程 （五）、住院 1、住院流程 2、转诊转院申办流程 （六）门诊及住院退费流程 （七）零星报销 患者因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在我院正常结算，而我院 又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用可向医保局申请办理零星报销，报销手续如下： 三、公费医疗就医指引 （一）适用人群 广东省公费医疗、广州市公费医疗、越秀区、海珠区、开发区、荔湾区、天河区、黄埔区、白云区、南沙区、番禺区公费医疗、中山大学眼科中心统筹、中山大学北校区统筹。 （二）就医管理 1、患者凭公费医疗证、社保卡和记账单以及有效证件作为就医凭证，如家属代患者交费或取药的，结算人员核对患者及代办人身份证件。 2、患者在我院就医（专科医院），无需办理选点，在专科医院治疗非相应专科疾病仍需办理选点（如市公医患者需要在我院取非肿瘤药品或慢性疾病药品等，需到市公医办办理选点）。 3、公医患者记帐结算支付范围按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（即 “三个目录”）执行。 4、公医患者就医结算，凭公费医疗证或社保卡和记账单作为结算依据，结算人员按规定先记帐后再向公医办申报结算。 （三）普通门（急）诊、留观 1、患者在我院普通门诊（即非恶性肿瘤、非指定慢性病）时，同一天不得超过2个诊次，每诊次药费限额100元以内；中山大学北校区统筹每诊次药费限额200元以内；中山大学眼科中心统筹每诊次药费限额300元；省公医每次门诊药费的记账金额在300元范围内（抗肿瘤治疗及辅助治疗二级目录内用药、介入、透析以及器官移植后抗排斥治疗等除外）。 2、每次门诊般疾病 3、急诊（留观）患者转入住院治疗所发生的医疗费用与普通住院费用一并计算，并按普通住院待遇记账结算。 （四）门诊指定慢性病（门慢） 1、患者在门诊就医，公医证如选定我院为普通门诊定点医院，可享受指定慢性病门诊报销待遇，每诊次只能享受1个病种待遇，3种相应专科用药，且每诊次药量不超过15日量，每月累计药量不超过当月总天数用量，每个病种每月累计不超过3个诊次。 2、住院期间不能享受门诊指定慢性病待遇。 （五）特殊病种（简称门特） 申请条件：以下条件必须同时满足 患者类别 申请条件1 申请条件2 市公医、越秀、荔湾、海珠、南沙、开发区、黄埔区、番禺区公医 确诊为恶性肿瘤 门诊或住院使用二级目录内药品 天河区 门诊或住院使用二级目录内药品 或门诊放疗 特殊病种申办流程： （六）、特殊检查/治疗项目 1.申请范围 门诊特殊检查/治疗项目 住院单位分摊项目 患者类别 项目范围 省公医 市公医 （1）单项500元及以上的检查治疗项目； （2）所有造影剂（不分价格）。 （1）市公医、开发区、荔湾区、黄埔区、越秀区、海珠区、番禺区：安装心脏起搏器术、脏器移植（肾、骨髓移植）、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、射频消融术、介入栓塞化疗术、各类造影术（统称“市公医项目”）； （2）天河区、南沙区：市公医项目+骨科人工内固定材料+单项费用超3000元的检查治疗项目。 越秀、荔湾、海珠、开发区公医 500元及以上的检查治疗项目（番禺区以项目单价计，其他以项目总价计） 南沙、天河区、白云区 300元及以上的检查治疗项目（以项目总价计） 黄埔区公医 费用超过500元的以下项目：CT、MR、ECT、彩超、24小时动态心电图、人工晶体和体外碎石、X刀治疗、伽马刀治疗