浅谈大剂量万汶用于婴儿手术一例.docVIP

大剂量万汶用于婴儿手术一例 北京积水潭医院麻醉科 100035 张大志 李世忠 患儿，女，6月，7kg。因出生时牵拉损伤左臂丛神经拟行左臂丛神经探查、左锁骨截骨内固定、双腓肠神经移植。术前血常规检查为血色素（Hb）：129g/L、红细胞压积(Hct)：39.3%、血小板计数(PLC)：371×109/L；凝血检查为凝血酶原时间（PT）：11.8S、活化部分凝血酶原时间（APTT）：25.9S、纤维蛋白原(FIB)161.4mg/dl。患儿术前禁食禁饮4小时，术前30min肌注阿托品0.1mg。患儿入手术室后常规心电监护，无创血压（上肢）101/55mmHg，心率134次/分。肌注氯胺酮35mg，建立静脉通路。静脉注射芬太尼10ug、阿曲库铵3.5mg、丙泊酚20mg、咪唑达仑0.5mg麻醉诱导后经口气管插管。吸入异氟烷、间断静脉追加芬太尼和阿曲库铵维持麻醉。以100ml/h输液泵控制输液速度，输入乳酸钠复方氯化钠溶液。手术开始1h后出血约40ml，泵注万汶120ml/h，手术进行3h时泵注5%葡萄糖液60ml。根据患儿血压、心率和患儿尿量的变化交替泵注乳酸钠复方氯化钠溶液和万汶。手术时间约6h，输注乳酸钠复方氯化钠溶液480ml，万汶365ml,5%葡萄糖液60ml,出血量大约110ml，尿量120ml。术毕抽血查血常规Hb:82g/L、Hct:24.4%、PLC：217×109/L；凝血检查PT：13.2S、APTT：33.2S、FIB：95.1 mg/dl。患儿苏醒后拔出气管导管送回病房。术中及术后未输血及应用血液制品，随访患儿无麻醉及其它并发症。 容量治疗是节约用血的第一道防线。万汶是节约用血的一线扩容剂之一，扩容效果100％，维持4－6h，并可防止肺水肿的发生(1(。与贺斯相比万汶降低了分子量和取代级，因而改善血液流变学的效应更好，同时对于凝血的影响更小。目前已有一些文献报道万汶安全地用于小儿心脏外科、神经外科、泌尿外科和腹部外科的手术中，其安全性和扩容效果与人血白蛋白相仿。万汶与白蛋白对凝血机制的影响差异没有显著性，也不增加副作用的发生率。李静洁等(2(在运用万汶对1－12岁患儿进行术前高容量血液稀释的研究中发现万汶对凝血功能的影响比贺斯更小，对血液流变学的改善更好。成人万汶每日最大剂量为50ml/kg，但目前尚无小儿特别是婴幼儿万汶每日最大剂量的资料。本病例万汶的用量达到52ml/kg，围术期尿量正常且术后凝血功能结果证明此用量对患儿肾功能和凝血系统无明显影响。 小儿术中输液应包括：①术前禁食禁水所致的失液量；②正常维持输液量；③麻醉引起的失液量；④手术所致的失液量。本例患儿术前禁食水4小时，手术进行6小时，术中细胞外液转移至第三间隙按每小时8ml/kg计算。麻醉使用循环紧闭装置液体丧失少，可忽略不计。术中需要液体量约为7 (4(10＋7(8(6＋110＋120＝846ml。术中输液480＋365＋60＝905ml。出入量大体平衡。体重7kg的患儿血容量大约525ml，14%的血容量为74ml。一般认为小儿术中失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液。本例患儿出血110ml，出血量超过1/5血容量。术中没有输血，6个小时的手术共输注万汶365ml即节约用血又避免了输血及血液制品所带来的潜在风险。本例大剂量万汶用于婴幼儿手术只是个例，其安全性值得临床进一步研究。 参 考 文 献 1 邓硕曾，宋海波，刘进. 容量治疗是节约用血的第一道防线. 临床麻醉学杂志. 2007,23,519-920. 2 李静洁, 尤新民, 马家骏. 两种羟乙基淀粉行急性高容量血液稀释对小儿血液流变学和凝血功能的影响. 2006, 22, 496-498.