第十一章 完整病历格式.docVIP

完　　整　　病　　历 姓名： 性别： 年龄： 职业（历年详细工种）： 籍贯[省、县（市）] 询问病史日期： 婚姻： 民族： 住址： 入院日期： 单位： 病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要） 可靠程度： □□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。 □□现病史：包括下列基本询问内容 起病情况：起病日期，起病原因或诱因、起病缓急。 各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素：各症状相互影响，各症状的发展情况等。 和本病及鉴别诊断有关的重要阴性症状。 病后诊疗经过：就诊日期，医院名称，做过哪些重要检查? 结果怎样? 诊断何病? 经过那些治疗包括药名、剂量及用法。治疗日数、疗效如何？如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。 病后何时开始不能劳动，何时卧床不起? 上述各项按时间先后次序叙述。 常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。 □□既往史／过去史：包括相关过去史、阳性过去史、传染病史及预防接种史、过敏疾病史或药物过敏史、外伤手术史、冶游性病史、血型及输血史。起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏