电子医嘱处理流程介绍.ppt

护理文书指引 一、简化护理记录： 1、辅助检查结果不用在护理记录中记录，护理记录只记录相关的护理措施。危急值记录：接受报告时间、结果、报告医生、护理措施。 2、取消原来常规书写“更改诊断记录”，护理记录中只记录因为更改诊断需要实施的特殊护理措施，不需写“更改诊断……”，如果没有特殊护理措施则不需记录。 3、取消原来常规书写的“更改护理级别记录”，不用在护理记录中写按医嘱改XXXX，只记录护理上有关的措施，如无关的措施则不需记录。 4、取消原来常规书写的“护理会诊记录”，护理会诊指导的护理措施在护嘱单中开护嘱即可，不用在护理记录中再重复记录。 5、出院记录：①如病情痊愈出院可简单记录，格式：XX时办理出院手续；②如病情需要时必须详细记录出院宣教内容，例如带管道出院患者，必须详细记录指导患者管道护理的相关内容。 6、健康宣教内容如专科护理单有打勾，则不用在护理记录中生复记录。 7、更改饮食只写宣教内容。不写按医嘱改XXX 8、护理查房记录：按原来要求进行，有指导意义的护理措施才在护理记录中书 写业务查房记录。 9、转入、转出记录：视病人病情而定，重点记录护理问题。 10、观察病情采集的客观数据、处理措施只要在体温单、护嘱单、专科护理等任何一处有记录，则不需要在护理记录中重复记录。 11、“护理记录单”左侧监测栏内的各项监指标(生命体征、尿/大便的量、引流液量等）按要求填写之后，无需再在“护理记录栏”中重复记录。 12、护理只记录与护理有关的内容，医生开的医嘱不在记录中重复记录，如:不写按医嘱XXXX. 电子医嘱处理流程 一、 住院医嘱处理流程： 医嘱管理 ↓ 护士站医嘱管理 ↓ 医嘱核对 ↓ 选定病人 ↓ 查询 ↙ ↘ 长期医嘱 临时医嘱 ↓ 保存 ↓ 核对后无误后，需打印的“√” ↙ ↘ 医嘱分解（长期发送） 临嘱保存即发送 ↓ ↓ 药品与非药品分别保存 打印 ↓ ↓ 打印 双人核对后执行 ↓ 双人核对后执行 ↙ ↘总对：临时医嘱、 长期医嘱、护嘱 二、出院医嘱处理流程： 医嘱管理 ↓ 护士站医嘱管理 ↓ 医嘱核对 ↓ 选定病人 ↓ 查询 ↓ 临时医嘱 ↓ 核对无误后保存 ↓ （查数）查询统计 ↓ 住院患者费用综合查询 ↓ 确认无多收、漏收后 ↓ ↓ 无出院带药 有出院带药 ↓ ↓ 病房管理 执行单打印 ↓ ↓ 选定病人 出院带药（中药、西药） ↓ ↓ 出院登记 打印出院带药单 ↓ ↓ 保存 病房管理 ↓ ↓ 打印出院通知单 选定病人 ↓ 出院登记 ↓ 保存 ↓ 打印出院通知单 口头医嘱的执行流程 医师下达口头医嘱 →