第一章 10A-TIA、梗死、出血.ppt

神经系统常见病的药物治疗 药学教研室 郑佳璇 第一节 缺血性脑血管病 （一）短暂脑缺血发作（TIA） 【定义】 TIA是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性脑神经功能障碍。一般持续数分钟～数十分钟，24h内缓解，不留任何神经功能缺损症状。 短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。 TIA患者左侧颈内动脉狭窄 【临床表现】 1、颈内动脉系统TIA： 病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍 眼动脉缺血：短暂的单眼失明 优势半球缺血：可有失语 2、椎－基底动脉系统TIA： 以眩晕为常见症状，一般不伴耳鸣 特征性的症状：跌倒发作；短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍, （一）短暂脑缺血发作（TIA） 【治疗原则】 本病可自行缓解，除对症治疗外，应侧重于预防TIA复发及防止脑卒中的发生。 病因治疗包括降低血黏度，积极治疗原发疾病如高血压、糖尿病、高血脂、颈椎病 如经上述治疗，发作并未减少，可能为微栓塞所致，此时应给予抗凝、溶栓、降纤治疗 （二）脑血栓形成（CT） 定义：指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。 （二）脑血栓形成（CT） 发病率最高，约占70% 【病因】 动脉血管壁病变：最常见动脉粥样硬化 血液成分改变：血液中脂蛋白、胆固醇、纤维蛋白原含量增加等。 血流动力学异常：血压改变 （二）脑血栓形成（CT） 【临床表现】 好发于中年以后，多见于50～60岁以上的病人 起病：常在安静或休息状态下发病，1～3天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状(头痛、头晕等)，约25%人有TIA发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变 （二）脑血栓形成（CT） 颈内动脉系统脑梗死： 病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、失认等 椎-基底动脉系统梗死：眩晕、呕吐、共济失调、 交叉性瘫痪等。 脑血栓形成和脑栓塞 【治疗原则】 1、尽快恢复缺血区供血：溶栓 2、改善脑循环、降低血黏度：血液稀释、降纤、抗凝、抑制血小板聚集 3、防治脑水肿 4、保护脑细胞 治疗常用药物 【治疗药物】 溶栓：阿替普酶、尿激酶 抗凝：肝素、华法林 降纤：巴曲酶、降纤酶 脱水：甘露醇、甘油果糖 血液稀释：右旋糖酐 抗血小板聚集：阿司匹林、双嘧达莫 保护脑细胞：胞磷胆碱、银杏叶制剂、维生素C、E、甘露醇 超早期治疗药物的选用 1、溶栓治疗： 阿替普酶（rtPA）：激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，溶解血栓。必须在发病3h内应用。 尿激酶：直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，溶解血栓。发病6h内应用。 溶栓治疗注意事项 （1）溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血； （2）定期神经功能评估，若出现剧烈头痛、BP剧升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑CT; （3）密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数等（出血一般发生于溶栓后24h）； （4） 溶栓治疗24h内一般不用抗凝、抗血小板药。 急性期治疗药物选用 1、血液稀释治疗： 低分子右旋糖酐：扩充血容量，抑制血小板聚集。10～14天为一疗程。 急性期治疗药物选用 2、抗凝治疗：肝素、华法林、低分子肝素 肝素治疗期间测定凝血时间，使凝血时间控制在20min左右。3～5d后口服华法林，同时给予肝素和华法林至少5d，然后单用华法林，病情稳定后逐渐减量，减量过程4～6周，不可突然停药，以免反跳, 可用于长期治疗。 注意事项：无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，方可考虑选择性使用抗凝剂。 抗凝治疗 在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程。 《中国脑血管病防治指南》建议，急性脑梗死一般不推荐常规立即使用抗凝药； 为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林等。 急性期治疗药物选用 3、抗血小板聚集治疗：可降低复发率和致残率。阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定 ①阿司匹林(aspirin)：最常用。50～100mg, qd, 连续半年或长期应用。小剂量阿司匹林抑制环加氧酶，减少TXA2的生成，减少血栓的形成。大剂量阿司匹林（1.3g/日）可导致血管纤溶酶原活性降低，促进血栓形成。 ②双嘧达莫(dipyridamole)： 每日200～400mg，单独应用，疗效不明显；与阿司匹林合用时剂量减半，疗效优于阿司匹林单用。 ③噻氯匹定(ticlopidine) ：250mg，餐时服，bid，疗效优于Aspirin，但副作用多、价格贵，仅用于不能耐受aspirin者。 ④氯吡格雷(clopidogrel)：7