脑卒中美国指南20132014.10.15资料.ppt

* * 个人介绍 姓 名：李哈妮 职 称：神经内科主任、主任医师、硕士生导师 门诊时间：每周星期二、星期五上午的门诊 联系电话* 急性卒中规范化治疗选择解读美国2013《急性缺血性卒中的早期治疗指南》 华中科技大学同济医学院附属梨园 神经内科李哈妮 2013 AHA/ASA指南的关注点 1.针对性的急诊影像策略 2.静脉溶栓仍是治疗的主要推荐 3.血管内治疗有了更多的选择 4.神经保护治疗的小的变化 Ⅴ 早期诊断：脑和血管成像 症状持续的患者 症状缓解的患者 脑结构影像和可挽救脑组织（半暗带） 血管影像，病因线索 症状持续的患者 1. 建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（I 类，A级）。在大多数情况下，CT 平扫能为急诊治疗的决策提供必要的信息（I 类，A级）。（同前版指南） 2.建议在静脉rtPA给药前完成CT平扫或者MRI，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 3.在CT上有早期缺血性改变时（除外直接的低密度），无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 症状持续的患者 4. 如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA的使用（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 5. 静脉溶栓前，脑影像检查应当在患者到达急诊室后45分钟之内读片，读片者是有阅读脑实质CT及MRI经验的医生。（I 类，A级）。（对以前的指南有修订） 6. 超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（Ⅱb类，B级）。（对2009年影像指南有修订） 7. CT平扫上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉供血区，静脉rtPA治疗应当中止（Ⅲ 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 症状缓解的患者 1.评估疑似TIA患者时，应常规行无创脑血管成像（I 类，A级）。（与2009年TIA指南相同） 2.建议行颅内血管的CTA或MRA等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞（I 类，A级）。如果颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后，需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对2009年TIA指南有修订） 3.出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后24小时接受神经影像学评估。如果就诊延误， 应尽早完成神经影像学评估。MRI，包括DWI，是首选的脑影像学诊断手段。如果无法做MRI检查，应做头CT检查（I 类，B级）。（与2009年TIA指南相同） 卒中影像评估的原则 Parenchyma（脑实质） 是否缺血性卒中 梗死面积 病因和发病机制线索 Pipes（脑血管） 血管狭窄 斑块易损性 侧支循环 血管反应性 Perfusion （脑灌注） CT灌注 MR灌注 PET Penumbra（半暗带） MR半暗带识别 CT半暗带识别 PET半暗带识别 * 缺血半暗带 缺血核心区血流减少到正常的15％ 缺血半暗带血流减少到正常的40－15％ * Ischemiccore Ischemicpenumbra Occlusion(clot or embolus) 1. Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 2. Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415 González R G et al. J NeuroIntervent Surg 2013;5:i7-i12 美国MGH缺血性卒中影像流程 Wintermark M et al. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34:E117-E127 急性卒中影像策略 2013 AHA/ASA指南的关注点 1.针对性的急诊影像策略 2.静脉溶栓仍是治疗的主要推荐 3.血管内治疗有了更多的选择 4.神经保护治疗的小的变化 Ⅶ 静脉溶栓 发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，A级）。 适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（静脉给药时间）应在60分钟内（I 类，A级） 建议给予适合且能在卒中后3