脂肪栓塞综合征试卷.ppt

脂肪栓塞综合征 患者孙余良，男，41岁，于2014-12-22 17:00因“电梯挤伤致右侧上下肢肿痛畸形流血2小时”入院。4年前因右锁骨骨折在外院性骨折复位内固定术。 入院前2小时被电梯轮子挤伤右侧上下肢，当时即感右侧上下肢疼痛难忍，不能活动，患肢渐肿胀，伴流血，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，急打120送入我院急诊，X线示右肱骨近端、右股骨及右胫腓骨中段骨皮质不连续，未见明显骨质破坏，拟以“右肱骨近端、右股骨及右胫腓骨中段开放性骨折”收住。 入院查体：T 36.7℃ P 89次/分 R 18次/分、血压 138/89mmHg 神清，精神差。痛苦面容。双瞳孔等大等圆，光反射存在。颈软。右肩部肿胀畸形，右肘及右前臂无肿胀、无皮损、无压痛、无骨折感，右手感觉活动尚正常，皮温和尺桡动脉搏动两侧对称，指甲返红试验正常，震动及位置觉正常。右胸部压痛阳性，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，无明显杂音。腹平、软，肝脾未触及肿大。右大腿及小腿肿胀畸形，右大腿及右小腿各有1cm伤口，右小腿伤口与骨折端相通，右大腿伤口已清创缝合，局部触痛、压痛阳性，无明显波动感，异常活动阳性，骨折感阳性，传导痛阳性。右下肢因疼痛拒动，右足踝无肿胀、无皮损、无压痛、无骨折感，感觉活动尚正常，皮温和足背动脉搏动两侧对称，趾甲返红试验正常，震动及位置觉正常。 12-22 X线示：右肱骨近端粉碎性骨折，右股骨及右胫腓骨中段骨皮质不连续，右侧肋骨骨皮质连续性中断，骨折端移位明显，未见骨膜反应及骨质破坏征象。 12-22 头颅CT示：未见明显外伤性改变。 12-22血常规示：WBC 10.79×10^9/L，RBC 4.16×10^12/L，血红蛋白129g/L，红细胞压积0.40，PLT 137×10^9/L。 12-22血凝分析示：凝血酶原时间 14.5S，凝血酶原比值 1.11，国际比值 1.14，凝血酶原活动度 81%，APTT 29.90S，APTT比值 0.88，D-D二聚体＞4. 12-22生化示：总蛋白 58.9g/L，白蛋白 33.8g/L，球蛋白 25.10g/L，谷丙转氨酶 33U/L，总胆红素 7.3umol/L，结合胆红素0.5umol/L，未结合胆红素6.8umol/L，尿素 5.98mmol/L，肌酐82.1umol/L，钾4.28mmol/L，钠145.6mmol/L，氯106.8mmol/L，钙2.16mmol/L，二氧化碳30.3mmol/L. 诊断:多发性骨折（右肱骨近端、右股骨中段）、右胫腓骨中段开放性骨折、右侧肋骨骨折、右下肢皮肤挫裂伤 入院后给予抗凝（低分子肝素 6000U 皮下 q12h）、活血化瘀（丹参）、护胃（泮托拉唑）、对症治疗；12.23早晨6点出现双眼视物不清，随即逐渐出现意识障碍，复查CT示：颅脑未见明显外伤性改变，右侧部分肋骨及肩胛骨骨折，部分胸椎骨折，右下肺渗出性改变。 12-2317点转入ICU，患者处于浅昏迷状态，疼痛刺激左侧肢体及右上肢可屈曲；呼吸浅快，呈鼾氏呼吸，监护示：心率100次/分、血压 142/75mmHg、氧饱和度100%。 浅昏迷状态。双瞳孔直径5mm，光反射迟钝。颈软。右肩部肿胀，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心律齐，无明显杂音。腹平、软，肝脾未触及肿大。右大腿及小腿肿胀畸形，右下肢肿胀畸形，伤口处敷料覆盖，支具固定。左侧巴氏征阳性。 立即给予气管插管、呼吸机支持（模式SIMV，潮气量 450ml、呼吸频率 15次/分、氧浓度 40%），减轻脑水肿（甘露醇 125ml q6h）、抗凝（低分子肝素 6000U 皮下 q12h）、激素（甲强龙 40mg q6h）、脏器支持、对症治疗。 12-23血常规示：WBC 12.69×10^9/L，RBC 3.46×10^12/L，血红蛋白109g/L，红细胞压积0.331，PLT 114×10^9/L。 12-23血凝分析示：凝血酶原时间 14.6S，凝血酶原比值 1.11，国际比值 1.15，凝血酶原活动度 80%，APTT 40.70S，APTT比值 1.20，纤维蛋白原浓度 3.41g/L，D-D二聚体＞4. 12-23生化示：总蛋白 57.0g/L，白蛋白 31.3g/L，球蛋白 25.70g/L，谷丙转氨酶 40U/L，总胆红素18.1umol/L，结合胆红素4.1umol/L，未结合胆红素14.0umol/L，尿素 4.04mmol/L，肌酐65.2umol/L，钾4.28mmol/L，钠136.9mmol/L，氯102.8mmol/L，钙1.96mmol/L，二氧化碳21.9mmol/L. 12-24拟行视神经+颅脑MRI，但检查过程中患者躁动明显，存在伪影，仅行颅脑MRI。 脑干、双侧小脑半球及双侧大脑半球内见弥漫性斑点状稍长