三阶梯 止痛在临床实践中丰富和发展.pptVIP

“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展 16世纪的医学箴言 治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。 上世纪七十年代制药业控释技术的出现，为使用阿片类药物进行多中心临床止痛治疗成为可能，在专家反复论证的基础上，WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则。 “三阶梯”止痛原则 WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则，即： 口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意治疗过程中的具体细节以减少药物副作用。 世界各国癌痛治疗进步明显 二十年来，由于WHO的大力提倡，各国政府的支持和广大肿瘤临床工作者的努力，全世界范围的癌症止痛事业取得了长足进步，癌症患者的止痛治疗在部分国家和地区有了根本性的改观。 我国癌痛止痛不断进步发展 我国政府和有关职能部门对癌症止痛问题也高度关注，制定了一系列政策法规。作为衡量癌症止痛水平标志的吗啡年消耗量也从80年代初的几千克上升到目前的200余千克。 2001各省麻醉药品人均消费额 “三阶梯”止痛原则在临床实践中不断丰富和发展 二十多年的临床实践使广大临床工作者认识到：癌症患者的疼痛在临床的表现十分复杂，目前人类对癌痛及止痛的认识还十分有限，对癌痛的治疗远未尽如人意，“三阶梯”止痛原则还需要在临床实践中不断丰富和发展。 一、止痛观念的根本性转变 疼痛状态为第五大生命特征 体温 脉搏 血压 呼吸 疼痛状态 癌痛必须得到充分认识和治疗 患者的权利 医生的义务 政府的责任 社会的良知 人类的共识 我国曾经在癌痛治疗中的误区 历史：中国是世界上唯一因为鸦片在本土发生过战争的国家，同时又有一个多年来强调以个人意志战胜病痛的舆论环境。 现实：还有不少地区对癌症止痛所缺乏必要的关注，癌症患者仍然处在疼痛的煎熬之中，没有享受到一个患者应当享受到的基本权利，究其原因，盖出于当地有关领导和医务人员在观念上的落后。 二、对癌痛程度的评估是一个过程 疼痛程度评估是一个动态过程 不少医师将某一次门诊或住院时的评估固定化，一劳永逸，没有随患者的病情变化及时更改，使治疗不能做出及时调整。 三、“第二阶梯”概念的淡化 “三阶梯”是一种人为的划分，患者疼痛的程度也常有变化。强阿片类药物的广泛使用，使临床医师对阿片类药物所谓“成瘾性” 的顾虑也基本解除。 有的临床医师将强阿片类药物（吗啡控缓制剂）用于“第二阶梯”中度癌痛患者，同样取得了很好的止痛效果。 四、“杜冷丁情结”被动摇 由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国。长期杜冷丁应用对其他重要脏器有潜在毒性、止痛效价较低、易产生药物耐受和药物依赖等缺点。随着吗啡控缓释制剂的广泛应用及其良好疗效的显现， “杜冷丁情结”已经开始化解。 2001各省杜冷丁销售份额 五、对阿片类药物“成瘾性”（心理依赖性）的新认识 药物的身体依赖性是许多药物的共性，并非阿片类药物所独有，即或产生也可通过医学、心理学手段进行干预治疗，逐渐给以摆脱。 癌症患者长期使用阿片类药物止痛产生心理依赖性的个例极其少见，国外文献报告大约为万分之二、三，低于人群中发生交通事故的比例，在我国目前还没有因为进行“三阶梯止痛”治疗的癌痛患者产生心理依赖性的确切报告。 1990-1996年美国阿片类用药量与药物滥用比率消长关系 癌痛患者使用阿片类药物不易“成瘾”的药理学机理并不十分明晰，目前的认识是： 循证医学的实践证实，在世界各地肿瘤治疗中心得到充分止痛的患者，发生心理依赖性的几率极低。 疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌症患者的大脑优势兴奋灶是疼痛及其对止痛的强烈要求，它可能压倒那种对强阿片类药物“冲”、“飘”的享受性心理需求。 按阶梯给药，个体化的及时剂量调整和以口服为主的无创性给药（皮肤贴剂、肛门及阴道栓剂等），避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，使其达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度。 我国的“毒麻卡”制度是在一个经济、文化发展极不平衡的大国实施“三阶梯”止痛的一个创举。严格的药物管理和医学监护也有效地遏制了流弊的发生。 六、重视爆发痛 爆发痛是癌性疼痛的一个特点，它是一种突发性酷痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。发生原因十分复杂，它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。 在爆发痛缓解后，应开始用吗啡控缓释制剂等对癌痛进行常规治疗，不要等待下次疼痛出现时再作处理。 七、治疗便秘，提高治疗的顺应性 便秘在癌性疼痛的治疗中发生率高，应对便秘的方法： 预见性处理，即在使用阿片类药物治疗的开始，同时给予通便治疗，这要比便秘形成后再作处理效果要好得多。 不要长期应用一种通便药，要在润滑性、容积性、离子性、胃肠动力性等通便药物之间交替选择，交替使用。 重视非药