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PAP 申请的医患职责 武汉大学人民医院 魏文 中国癌症基金会————赫赛汀援助项目 患者必须是经组织学或细胞学证实的浸润性乳腺癌，且免疫组化或者ISH(FISH,CISH或SISH）检测为HER2阳性。 经指定医疗机构评估确认为符合赫赛汀?适应症的患者。 1，低收入家庭 (家庭直系亲属包括父母、配偶和子女)的患者。 2，或者被县、区级民政部门认可的城市低保户、农村特困户。 自8月1日起，HER2阳性乳腺癌患者已经接受过赫赛汀?治疗满6支，通过中国癌症基金会认证通过后(需递交申请材料)，后续赠送最多不超过8支的赫赛汀药物（如出现终止条款中的情况发生即停止赠药）。 此项目指定医院同济医院医学认证医生为吴亚群主任,执行医生夏耘医生 上海罗氏公司医药信息顾问晏明，咨询电话 咨询 准备 申请 入组 首次 赠药 续领 赠药 医 患 职 责 用药2个月内 获得入组批准并用药满6支后 首次赠药批准后 咨询 准备 申请 入组 主管医生职责 判定使用赫赛汀的适应症及禁忌症 向患者详细介绍援助项目，发放宣传资料并告知患者保留该疾病相关的原件 患者同意入组后，告知患者在用药两个月内到指定医生处领取申请表 首次 赠药 续领 赠药 医 患 职 责 患者职责 详细了解项目内容，相关检查单复印留底 遵医嘱按时用药 咨询 准备 申请 入组 首次 赠药 指定医生职责 患者到指定医生或授权医生处领取申请表等原件 指定医生或授权医生协助患者备齐所有材料，指定医生签字及盖章 续领 赠药 医 患 职 责 患者职责 项目申请信息表及知情同意书 家庭收入证明原件（含父母、配偶及子女） 身份证复印件，户口本复印件（含父母、配偶及子女），房产证明复印件（含配偶），患者本人2张1寸照片 病情证明材料 快递寄至CFC 用药2个月内 首次诊断乳腺癌及肿瘤转移复发的住院病历首页复印件、出院小结复印件、病理报告复印件和HER2检测复印件 首次使用赫赛汀和后续每次使用赫赛汀的门诊病历复印件或住院病历首页复印件、出院小结复印件 近期的胸片、腹部B超、盆腔B超及超声心动图检查的报告单复印件 所有复印件由指定医生签字，加盖所在医院公章及指定医生专用章 病情证明材料 咨询 准备 申请 入组 首次 赠药 指定医生职责 填写首次赠药申请表 备齐相关检查单（胸部CT,腹部及盆腔B超，超声心动图） 核查申请资料后审核盖章及签字 续领 赠药 医 患 职 责 患者职责 协助填写首次赠药申请表 备齐相关检查单（胸片,腹部及盆腔B超，超声心动图） 申请资料指定医生审核盖章及签字 快递至CFC 获得入组批准并用药满6支 咨询 准备 申请 入组 首次 赠药 续领 赠药 指定医生职责 做好赠药使用记录 准备下一次赠药申请 负责患者的随访与评估 将患者退出项目的情况及时与项目办公室沟通 负责药物副作用的处理和报告 医 患 职 责 患者职责 随访领药手册到指定药房领药 身份证原件，空药盒和空瓶，购药发票原件 做好赠药使用记录 协助准备下一次赠药申请 首次赠药批准 项目启动时间 2011年8月 项目流程————概况 项目联系方式 PAP药品援助热线：400—880—7706 新的援助热线号码为：400-650-8196 资料邮寄地址(只接收特快专递)： 北京市2258信箱 中国癌症基金会赫赛汀?患者援助项目办公室 电子邮箱：hpapcfc@163.com 网址：