2013年临床执业医师考试辅导-泌尿系统讲义0301.docVIP

第三章　尿路感染　　考试大纲要求 1.概述【新】 （1）常见致病菌（2）发病机制 2.急性肾盂肾炎 （1）诊断与鉴别诊断（2）治疗 3.慢性肾盂肾炎 （1）诊断（2）治疗 4.急性膀胱炎 （1）临床表现（2）治疗 5.无症状细菌尿 　　概述【新】　　·尿路感染——各种病原微生物在尿路中异常繁殖所致的尿路急、慢性炎症。 　　·多见于：育龄女性、老年人、免疫功能低下和尿路畸形者。 　　·分为：上尿路感染（肾盂肾炎）、下尿路感染（膀胱炎）。 　　　　（一）常见致病菌——病原微生物——警惕B型题！ 　　·最主要——G-杆菌。 尿路感染常见致病菌汇总TANG 致病菌 常见于 A.大肠埃希菌 无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染 B.变形杆菌 伴尿路结石者 C.铜绿假单胞菌 尿路器械检查后 D.金黄色葡萄球菌 血源性尿路感染 　　（二）发病机制 　　1.感染途径：上行感染95%；血行感染约3%。　　2.基础疾病与易感因素 　　①最易感因素——尿路梗阻（畸形、肿瘤、结石等引起）； 　　②医疗器械操作（如导尿、膀胱镜等）——损伤泌尿道黏膜，并直接带入病原菌而致病； 　　③机体免疫力低下——合并糖尿病、长期应用免疫抑制剂、长期卧床等。　　【实战演习】　　下列导致尿路感染的原因中，最常见的是 　　A.膀胱镜活检 　　B.合并糖尿病 　　C.合并肾功能不全 　　D.合并膀胱结石 　　E.导尿术后 　　[答疑编号700414030101] ? 【参考答案】D 　　A.大肠埃希菌 　　B.变形杆菌 　　C.铜绿假单胞菌 　　D.金黄色葡萄球菌 　　1.膀胱镜活检后 　　[答疑编号700414030102] ? 【参考答案】C 　　2.尿路结石易合并的感染 　　[答疑编号700414030103] ? 【参考答案】B 　　3.首次发生的尿路感染 　　[答疑编号700414030104] ? 【参考答案】A 　　4.血源性尿路感染 　　[答疑编号700414030105] ? 【参考答案】D 第一节　急性肾盂肾炎 　　一、诊断与鉴别诊断　　　　1.诊断　　（1）临床表现：　　·突然发生腰痛；　　· 高热、寒战、恶心、呕吐，甚至伴随败血症、低血压等明显的全身症状。老年或虚弱者只表现为全身症状。　　· 脊柱肋缘角触痛（压痛）。可合并膀胱炎和排尿困难。　　（2）尿常规镜检：有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见白细胞管型。　　（3）中段尿培养杆菌≥105／ml或球菌≥l03／ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养（+）即 有诊断意义。　　（4）真性菌尿的标准 ①新鲜中段尿沉渣革兰染色油镜观察，细菌＞1个／视野；②新鲜中段尿细菌培养计数≥105／ml；③膀胱穿刺尿培养阳性。　　2.鉴别诊断——与下尿路感染鉴别　　急性肾盂肾炎与下尿路感染鉴别 鉴别点 肾盂肾炎 膀胱炎 全身症状 寒战发热，腰痛肾区叩压痛尿中有白细胞管型 + - 膀胱灭菌后的尿标本细菌培养 尿抗体包裹细菌检查 抗菌治疗无效或治疗后复发 治疗后遗留肾功能损害表现；或肾盂造影有异常改变者 　　　　二、治疗　　1.抗菌药物　　　· 未得到尿培养结果前，应选用对G-杆菌有效的药物。　　· 常用：喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类及半合成青霉素类。　　· 重症：可两类药物合用，静脉给药，治疗两周或更长。　　2.治愈标准　　·注意！仅症状缓解并不意味着细菌学治愈。　　· 用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。　　3.对反复感染者、曾使用尿路器械或因其他疾病住院患者，需注意耐药细菌与“L”型细菌所致感染。　　 第二节　慢性肾盂肾炎 　　一、诊断标准　　（1）诱因：尿路畸形，尿路梗阻（如结石、肿瘤），机体免疫功能降低（如糖尿病或应用皮质激素），尿道口及其周围炎症等；　　（2）反复尿路感染，病史超过半年；　　（3）加上以下3条之一：　　①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形。　　②肾表面凹凸不平、双肾大小不等。　　③持续性肾小管功能受损，如：尿浓缩功能减退、夜尿增多、 晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。　　　　二、治疗——抗菌药+去除诱因　　· 注意：单纯抗菌治疗效果不明显，必须同时去除诱因。　　·抗菌药——特殊！重要考点！　　·联合使用两种有效药物2～4周，仍有复发者换用其他两种药物继续治疗，如此轮换应用2～4个月。　　·如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗