2013年临床执业医师考试辅导-泌尿系统讲义0901.docVIP

第九章　泌尿系统损伤? 　　大纲要求 1.肾损伤 （1）病因及病理（2）临床表现（3）诊断 （4）治疗 2.球部尿道损伤 3.后尿道损伤 第一节　肾损伤 　　　　　　一、病因及病理　　1.病因——了解。　　（1）闭合性损伤——最多见。　　（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。　　（3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。　　（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。　　2.病理　　　（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。　　（2）肾部分裂伤。　　（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。　　（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。应迅速确诊并施行手术。　　　　（5）晚期：　　持久尿外渗——尿囊肿；　　血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水；　　部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。 　　　　二、临床表现　　1.休克：见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。　　2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。　　【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。　　3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。　　4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成。　　5.发热：血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。　　　　三、诊断　　1.病史及体检。　　2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。　　3.特殊检查：　　首选：CT。B超简便实用。　　排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。　　选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。　　不宜采用：逆行肾盂造影（易招致感染）。　　　　四、治疗　　1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。 　　2.保守治疗　　（1）绝对卧床休息2～4周，通常肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。　　（2）密切观察：血压、脉搏、呼吸、体温、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。注意腰部包块有无增大。　　（3）补充血容量，维持水电解质平衡。必要时输血。　　（4）预防感染：广谱抗生素。　　（5）使用止痛、镇静和止血药物。　　3.手术治疗　　（1）手术指征：　　①开放性肾损伤；　　②严重休克经输血、输液仍不能纠正；　　③合并腹内脏器损伤者；　　④腰部包块逐渐增大；　　⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。　　（2）手术方法——易理解。 肾损伤程度 选择术式 肾裂伤范围比较局限 肾修补术 肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞 肾血管修补术 肾一极严重损伤和缺血 肾部分切除术 广泛裂伤，或肾蒂血管损伤不能修补 肾切除术 开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染 清创引流术 　　（3）并发症的治疗：　　①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流；　　②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术；　　③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术；　　④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术；　　⑤动静脉瘘或假性肾动脉瘤——修补；若在肾实质内——部分肾切除术。　　　　　　 第二节　球部尿道损伤 　　　　　　一、病因及病理　　1.病因——骑跨伤。　　　　2.病理　　（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。　　（2）尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗，愈后引起瘢痕性尿道狭窄。　　（3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。　　（1）尿道挫伤　　（2）尿道破裂　　（3）尿道断裂　　　　二、临床表现　　1.尿道出血：尿液可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。　　2.疼痛：会阴部疼痛，可放射至尿道外口，排尿时加重。　　3.排尿困难：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。　　4.局部血肿。　　5.尿外渗。　　　　　　三、诊断　　1.病史和体检。　　2.导尿　　插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。　　注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。　　3.X线——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。　　　　　　四、治疗　　1.不同程度尿道球部损伤的不同处理 　 处理 挫伤