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正确认识质子泵抑制剂（PPIs） 兰州军区兰州总医院消化科-董敏 背景 一、溃疡形成的原因 二、质子泵抑制剂作用机制 质子泵抑制剂的分子式 奥美拉唑钠 兰索拉唑 泮托拉唑钠 雷贝拉唑钠 作用机制 （质子泵抑制剂）PPIs?次磺酸 次磺酰胺 HS-E 次磺酰胺-S-S-E * -H2O +H2O SulfeSulfenic acid nic acid 次磺酸 SulfenSulfenamide amide 次磺酰胺 * 次磺酰胺与H+/K+-ATP酶上的巯基作用，形成 二硫键的共价结合，使H+/K+-ATP酶失活，产生 抑制作用。 三、主要适应症 四、药物不良反应 对营养物质吸收的影响 1.影响钙的吸收： 机制：含钙食糜到达小肠之前，酸性胃液和十二指肠近端的微酸性环境使其中的钙游离出来，成为可以吸收的离子钙。 PPIs的强力抑酸作用，破坏了胃和十二指肠上端的酸性环境，使钙不能离子化而影响吸收。钙长期吸收不足将引起血钙浓度降低，导致骨质疏松，从而增加骨折的发生率。 对营养物质吸收的影响 2..影响维生素B12的吸收： 机制：食物中的维生素B12是与蛋白质相结合而存在的, 胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之与食物蛋白分离, 游离出来后与R 蛋白及内因子结合,到达回肠末端被吸收, 因此, 理论上, 抑酸治疗会影响食物中维生素B12的吸收, 但实验数据差异较大。 有学者认为,在某些特定条件下, 如奥美拉唑慢代谢者、幽门螺杆菌(Hp) 阳性胃炎伴萎缩者以及长期大剂量服用者, PPI才会对维生素B12吸收产生影响。 药物不良反应 1.胃肠道感染 2.肺部感染 药物不良反应 致癌风险 胃癌：PPIs抑制胃酸，使胃内细菌总数增加，致使亚硝酸盐转化为致癌性的N—亚硝基化合物 。联用VC可限制亚硝酸化合物形成。在HP存在下，奥美拉唑诱导的这些作用最明显。建议PPIs长期治疗前先将HP根除。 结肠癌：胃泌素对结肠上皮有促生长作用，因此，生物学上有理由怀疑长期使用PPIs导致的高胃泌素血症将刺激结肠上皮或其干细胞发生点突变、增生或癌变。 五、常用的几种质子泵抑制剂 第一代 第二代 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 第一代PPI抑制剂存在的不足和局限性 主要在肝脏通过细胞色素P450的同工酶系统CYP2C19和CYP3A4代谢。能与其他药物出现明显的相互作用。 CYP2C19基因在人群中存在多态性，可分为两种表型：正常代谢型或快速代谢型和慢代谢型。 与第一代PPIs相比，第二代PPIs在治疗GERD及其他酸相关性疾病时具有明显优势。雷贝拉唑和埃索美拉唑起效更快，抑酸效果更好、更彻底，能24h持续抑酸，夜间酸突破短，药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性的影响，尤以雷贝拉唑为著。 第二代PPIs优势 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 血浆半衰期（h） 0.5-1.0 1.3-1.7 1.0 1-2 1.2，1.5 达峰时间（h） 0.3-3.5 1.7 2.4 2-5 1.6 生物利用度（%） 30-40 85 77 52 68，89 食物影响 延迟吸收，总量无影响 延迟吸收，总量无影响 无影响 无影响 减弱 蛋白结合率（%） 95 97 98 96 97 代谢途径（主） CYP2C19 CYP2C19 CYP2C19 非酶 CYP2C19 代谢途径（次） CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4+CYP2C19 CYP3A4 肾清除率（%） 72-80 33 80 90 80 总结 近年来对PPIs的基础和临床研究取得了巨大 进展，由于PPIs在胃酸相关性疾病治疗方面的重要 作用，随着研究的深入，PPIs的应用方式还会发生 变化，我们应该根据患者的病情和个体的差异合理 的选择PPI，做到合理用药，达到好的治疗效果。 As is known to all, all kinds of H+/K+2ATP can play a role by inhibiting the last link of gastric acid secretion in PPIs. The enzyme induced activation is the common characteristics of benzimidazole PPIs, is selectively on the basis of the gastric proton pump, but the role of each PPI and t