第一部分：项目基本情况 - 北京中合金诺认证中心.docVIP

有机产品认证调查表 （野生采集） 认证委托人名称： （加盖公章） 初次申请□ 再认证申请□ 第 次 有效证书号码： 申请认证类型：有机产品认证□ 有机转换产品认证□ 填表日期： 年 月 日 北京中合金诺认证中心有限公司（COIC） 注 意 事 项 本表适用于野生采集及有机产品标准规定的简单采后处理过程。 本中心只接受正本的调查表，不接受复印件。 本表涂改后请加盖公章确认，签字无效。 本表应打印或用黑墨水正楷填写，字迹应清晰，否则不予受理。 本表交付后如需补充或修改，请提交正本说明材料。 本表部分内容如有不适合认证委托人的项目，请注明“无”或“不适用”。 认证委托人应按照实际情况认真填写表格，因认证委托人虚报信息影响到认证工作实施及认证检查结果，由认证委托人自行承担后果。 认证托人可以先将电子版上传给中心，经中心工作人员确认填写完整后再邮寄纸质文件。 如有疑问，请与本认证中心联系。 可以根据实际需要对表格进行合并、分拆或拓展。 北京中合金诺认证中心有限公司 地址：北京市丰台区南四环西路188号十六区3号楼 邮编：100071 电话：010 传真：010网址： 一 认证委托人的基本情况 营业执照、代码证是否在效期内并经过了正常年检：□是 □否。 营业执照的经营范围是否涵盖了申请的项目：□是 □否。 认证委托人生产经营情况简述，开展有机生产的优势和目的介绍： 二 生产基地的交通状况 距离基地最近的飞机场和火车站名称及到达居住地适宜的交通方式和花费时间： 机场到达 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。 火车站到达 ，采取 的交通方式，需要花费 小时。 描述检查组居住地到检查现场的距离、交通方式、需要的时间（多基地的，请分段描述）： 三 有机生产基地的使用权： □利用自有基地开展 土地租赁面积： 亩；出租方名称： 。 承租的期限：自 年 月 日至 年 月 日。 出租方属性：□法人单位 □个人。 如出租方为个人，是否留存了出租方的土地流转证明文件：□是 □否。 □和其它单位合作开展 是否为小农户合作模式，如果是小农户生产模式，农户数量是： 户。 合作土地面积： 亩；合作方名称（合作方为法人单位）： 。 合作方是否有申请产品的生产资质：□是 □否。 是否和合作方签署了有机生产合作协议：□是 □否。 合作期限：自 年 月 日至 年 月 日。 是否留存了合作方的土地流转证明文件：□是 □否。 四 生产基地有机认证情况 基地编号（适用时）： 基地名称： ；基地详细地址： 。 基地持续开展有机生产的最早日期： 年 月 日。 该生产基地有效的有机认证证书情况：□有 □无；如有，请填写下列项目。 证书类型：□有机认证证书 □有机转换认证证书。 颁证的种植面积以及地块是否和本次申请一致：□是 □否 颁证机构名称： 。 （如颁证机构并非本认证中心，请提交转换认证机构申请材料） 证书号码： 。有效截止日期： 。 如无，是否曾获得过有机认证证书，但证书已经被撤销：□是 □否。如证书曾经被撤销，请描述证书被 撤销的时间和撤销原因： 说明：如生产基地为多个，可以复制上表进行粘贴和填写。 五 采集区植物分布情况 简述有机采集基地的主要植物名称、分布以及采集区地理条件： 企业在基地采集产品的详细信息 基地 编号 基地 面积 采集 产品名称 该产品采集区面积 采收 时间 产品 产量 是否 申请认证 是否进行 采后处理 六 有机转换情况调查 申请认证的地块是否存在平行生产问题：□是 □否 ； 如是，是否制定了平行生产管理规程：□是 □否 ；请填写下表，并在今后工作中按照下表中的转换计划开展转换工作，接受认证中心的监督和检查。 基地 编号 基地 面积 开始转换年份 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 备注：该类别的平行生产指企业实际拥有采集面积大于申请面积，部分地块未申请认证的情况。 七 有机生产管理体系情况调查 现行管理体系文件的实施日期： 年 月 日。 现行管理体系是否包括以