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济宁市工伤职工转诊转院申请表 单位名称：（章） 编号： 类别： 姓名 性别 年龄 身份证号 工伤发生时间 认定文号 伤残证号 伤残等级 伤残（职业病）名称 是否按规定缴费 转出医院 拟转入医院 伤残病历摘要及转诊原因： 主管医生签名： 科主任签名： 年 月 日 医疗机构意见： （公章） 分管院长签字： 年 月 日 用人单位意见： （公章） 经办人签字： 年 月 日 社会保险事业局工伤保险科： （公章） 经办人签字： 年 月 日 单位经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话： 注：此表一式五份，社保局工伤保险科、用人单位、转出、转入医疗机构、职工个人各一份。