入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校与托幼机构.docVIP

入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用） 号 查验日期 儿童姓名 性别 出生日期（年月日） 家长 姓名 联系电话 是否提交查验证明 是否全程接种 需补种疫苗（请打“√”） 是否完成补种 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 1 　 √　 √　 √　 √ √　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6