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受理编号： 深圳市户外广告设置申请表 申请日期： 年 月 日 申 请 单 位 情 况 名称 深圳方鼎实业投资发展有限公司 地址 深圳市南山区南山大道3908号 类型 法定代表人 （负责人） 陈观武 营业执照编号 440301104645576 经办人(被委托人) 陈日凤 联系电话申 请 设 置 情 况 广告名称 性质 □经营性广告 □招牌广告 □建筑物标识 拟设置时间 自 年 月 日 至 年 月 日 广告形式 □展示牌 □灯箱 □霓虹灯 □电子显示牌（屏） □实体字 □充气物 □模型 □路牌 □ 广告规格 01 长度： M 宽度： M 厚度： M 02 长度： M 宽度： M 厚度： M 03 长度： M 宽度： M 厚度： M 广告材料 广告设置地点及 具体位置 深圳市南山区南山大道3908号，方鼎华庭裙楼建筑外立面 场地性质 □自有场地设置 □ 租用场地设置 □物业公用部分设置□其它 法定代表人（负责人）签字： （申请单位签章） 年 月 日 注：1、发布单位为非企业单位时，“营业执照编号”一栏应填写与其营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。 2、经办人为申请单位工作人员的，应出示工作证；属于被委托的，应出示委托书，或在法定代表人签字栏中声明确认。 3、如广告牌数量超过一块的，在广告规格一栏中应分别列明，并在样件中以符号标注。 4、广告材料应详细列明广告主画面以及背板、支架、附属灯光设施等采用的材料名称。 申请材料目录 类别 序号 申请人填写提交文件名称，按《深圳市城市管理局户外广告设置行政许可实施办法》的有关规定提交原件或复印件，在对应栏内打“√” 受理人标注 文件、证件名称 原件 复印件 有效期 页数 备注 公共用地户外广告 1 申请人法定主体资格证明： □ 营业执照 □ 成立批文 □ 身份证 □ 其他 2 □ 拍卖成交确认书 3 □ 已缴清拍卖成交价款的证明 非公共用地户外广告 1 申请人法定主体资格证明： □ 营业执照 □ 成立批文 □ 身份证 □ 其他 2 户外广告设置场地使用证明文件（场地属自有的）： □ 房地产权利证书 或:□ 购房合同 及 □ 预售许可证 户外广告设置场地使用证明文件（场地属自有但尚未取得的）: □ 建设用地规划许可证 □ 土地出让合同 或: □ 建设工程规划许可证 3 户外广告设置场地使用证明文件（场地属租用的）： □ 与场地权属人签订的户外广告场地使用合同 □ 场地权属证明文件 4 户外广告设置场地证明文件（场地属转租的）： □ 转租合同 □ 原租合同 □ 场地权属证明文件 原租合同中如规定转租须经权属人或原出租人同意的，另需提供： □ 权属人或原出租人同意转租的书面材料 5 户外广告设置场地证明文件（属物业公用部分的）： □ 场地使用合同 □ 物业管理企业同意使用的书面材料 6 其它材料： 户外广告设施样件 提交日期： 年 月 日 拟设置户外广告全景电脑设计图（不能用光面相纸，只能用普通纸张电脑彩色打印）： （产权单位或物业单位盖骑缝章） （设置单位盖骑缝章） （审批机关盖章） 注：广告设置场地属于自有或租用的，应加盖产权单位章；属于物业公用部分的，应加盖物业单位章。 户外广告设置场所实景照片及场地示意图 （粘贴处）（需提供不加电脑修改的光面相纸照片） （产权单位或物业单位盖章） （设置单位盖章） （审批机关盖章） 注： 1、申请人提供的实景照片应当表现出拟设置户外广告所依附的建筑物全貌。 2、申请人提供的实景照片应当真实反映现场情况，不得对照片进行调整加工和修改制作，否则将按照提供虚假申报资料予以处理。