第十三章 红十字天使计划——金赛矮小儿童医疗救助申请材料要求.docVIP

“红十字天使计划——金赛矮小儿童医疗救助”申请材料要求 编号 项目 是否必须 项目明细 说明 要求 1 基本材料 照片 5寸彩照*1，1寸报名照*2 全身照5寸1张，1寸报名照2张并贴于表格上 中国红十字基金会矮小儿童药品资助申请表（见附件） 详细填写，医生签字 表格必须详细填写；“病史描述及诊断”必须由医生详细填写，必须写上该患者的诊断结果；“医生意见”签字的地方请尽量写清该医生所在的医院、科室、职称；“指定门诊初审意见”不需医生填写 贫困证明 需要乡级以上政府机关盖章，章必须清晰 　 户籍证明 身份证复印件或户口簿复印件 身份证或户口本复印件皆可，除了患者的还需要提供父母的身份证明 诊断证明 　 必须要有医院盖章、医生签字的诊断证明 参加赠药活动申请书 需患者或患者家属提供申请书 患者本人或者监护人提供的都可以 资助告知书（见附件） 需患者或患者家属签字 该文件的最后日期以领药当天为准，等到领药当天签署文件后提交即可；该表格必须由患者或其监护人填写，请勿代为填写。 2 ? 病史 必须 生产史 必须在病历中提供详细描述 尽可能详细描述，必须包括个人史（第几胎、是否足月、是否窒息史、是否遗传、出生时的重量和身高等等）和家族史（是否有疾病遗传、是否有肿瘤遗传） 生长发育史 　 家族史 必须注明近亲家族是否有肿瘤患者 3 体格检查 必须 身高、体重 必须在病历中提供详细描述 　 身高年增长速率 近2年内，cm/年 　 4 实验室检查 必须 骨龄 骨龄片(三个月内) 如无法提供骨龄片，需在病历中说明现在的骨龄情况（几岁？描述？） 必须 生长激素激发试验 两项方式不同的化验单 如果只能做一次激发试验，需要提供诊断报告和化验单（复印件即可） 必须 甲状腺功能 T3、T4、TSH等 如有条件，尽可能提供甲功5项检查。如甲低，做甲状腺B超 必须 血糖 化验单 　 必须 肝功能+乙肝系列 ALT、AST等化验单 大三阳和小三阳一律不予赠药 必须 肾功能 Cr、BUN等化验单 　 必须 血常规 化验单 　 必须 尿常规 化验单 　 必须 下丘脑和垂体CT或MRI 诊断报告 　 必须 腹部B超 化验单 建议男/女孩做该项检查 尽可能 染色体核型分析 化验单 建议女孩做该项检查 尽可能 血IGF-I和血IGFBP-3水平测定 化验单 建议检查 备注：1化验报告单、病例复印时尽量将医院抬头、医生签字复印清楚。如果模糊不清的，请在复印件上盖医院章或者医生章。检查的医院必须是三级甲等医院或专科医院。 2资助告知书一律正反面打印，家长签字后补按手印，请务必写明赠药周期、赠药规格及赠药支数（例如：6个月30IU赛增水剂 15支）