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药物致心血管系统不良反应 浙江大学医学院附属一院 陈君柱 药物致心血管系统常见不良反应 心律失常 抑制心功能 心肌损害 加重心肌缺血 心包损害 常见可致心律失常药物 抗心律失常药物 洋地黄类药物 其他心血管药物 抗心律失常药物致心律失常 抗心律失常药物是最常见的致心律失常药物 在抗心律失常药物治疗过程中产生新的心律失常或原有心律失常加重，称为致心律失常 诊断标准目前不统一 Morganroth 和Horowitz提出的抗心律失常药物致心律失常诊断标准 心内电生理检查评价抗心律失常药物致心律失常作用的参考诊断标准 中华心血管病学会1993年参考诊断标准(1) 临床类型 快速型心律失常 室性快速型 最重要 a.多形性室速伴QT间期延长；多见于I a类如奎尼丁 b.单形性室速；多见于I c类 室上性快速型 a.房性心动过速伴房室传导阻滞 b.非阵发性交界性心动过速 缓慢性心律失常 窦房结功能不全和房室传导阻滞 中华心血管病学会1993年参考诊断标准(2) 诊断标准 肯定的致心律失常作用：新出现以下类型室速：a.尖端扭转性室速伴QT间期延长；b.持续性单形性室速；c.多形性、持续性室速伴正常QT间期或双向性室速。 中华心血管病学会1993年参考诊断标准(3) 诊断标准 可能或不肯定的促心律失常作用 a.室性早搏或非持续性室速发作频率增加,达Morganrotb DCG标准 b.原有自发单形性室速，心动过速发生频率增加,未达Morganrotb DCG标准，可反复停药、再用药观察 c.原有室性心动过速速度增快 抗心律失常药物致心律失常作用机制 I a类及III类药物 尖端扭转性室速伴QT间期延长,因早期去极化所致触发活动, I c类药物 减慢传导,对不应期影响小,可使单形性持续性室速发作频率增加,不易终止 抗心律失常药物致心律失常作用易患因素 心律失常类型 基础心功能 心肌缺血 电解质紊乱及严重酸碱平衡失调 剂量过大或加量过速 药物的相互作用 临床常见几种致心律失常抗心律失常药物 奎尼丁 奎尼丁晕厥 利多卡因 心脏停搏 普罗帕酮 室速加速，难以终止 乙吗噻嗪 室性心律失常频率增加 β受体阻滞剂 缓慢性心律失常 施太可 QT延长，尖端扭转性室速 胺碘酮 心动过缓或QT延长，尖端扭转性室速 维拉帕米 房颤合并预激时可使心室率加快 奎尼丁所致心律失常 奎尼丁所致心律失常 奎尼丁所致心律失常处理 立即停药 补钾补镁 纠正酸中毒 提高心率 静脉注射利多卡因 出现持续性室速伴血流动力学障碍应立即电转复 β受体阻滞剂所致心律失常 胺碘酮所致心律失常 常见可致心律失常药物 抗心律失常药物 洋地黄类药物 其他心血管药物 洋地黄类药物致心律失常 治疗剂量与中毒剂量相近，个体差异大 其他影响因素 心肌病变 老年 电解质紊乱 肝肾功能减退 药物相互作用 洋地黄类药物致心律失常 临床表现 胃肠道症状 发生率30-80% 神经系统症状 发生率10-15% 心脏表现： 心肌收缩力下降 心律失常 洋地黄类药物致心律失常 心律失常类型 主要是冲动形成的异常和传导的障碍，形式多样，有易变性 a.多源性室早、室早二联律，尤其在Af基础上 b.双向性室早、复合性室早及室速 c.房速伴2：1传导 d.房颤伴III°AVB 与房室交界性心动过速 e.房颤伴加速的交界性自主心律呈房室干扰性分离 洋地黄类药物致心律失常 洋地黄类药物致心律失常 电生理机制 1、心肌细胞电生理改变 洋地黄可降低房室结、希-浦肯野系系统、心房、心室肌细胞的静息膜电位和最大除极速率，降低动作电位幅度，使复极加快，机制是抑制Na+-K+转移，细胞外K+浓度增高，增加细胞膜K+传导；加速复极，抑制平台期。细胞内浓度Na+增高使舒张期除极坡度增加，低K+时，更增加毒性。 洋地黄类药物致心律失常 电生理机制 2、通过对迷走神经作用而增加乙酰胆碱释放 这种间接