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临沂市中等职业学校学生免学费申请表 学校名称：山东省临沂卫生学校 填报时间：2012 年11月20日 学 生 基 本 信 息 学生姓名 张三 性别 男 出生年月 1996.07 民族 汉 1寸红底 就读专业 护理 年级 2010级 班级 10护理七 校内号码 × 身份证号码 学习形式 全日制 学生生源地 × 电话 本人手机号 学生家庭现居住地 与户口本一致 家 庭 成 员 情 况 姓名 与本人关系 年龄 工作（学习）单位 职业 父亲 父女 50 ************ ****** 母亲 母女 50 ************ ****** 申 请 免 学 费 理 由 □城市涉农专业学生 专业类别 专业名称 □城市家庭经济困难学生 □其他原因引起家庭经济困难的学生 □特殊原因引起家庭经济困难的学生 □孤儿 □烈士子女 □单亲 □农村五保户 □残疾 □因病 □低保证 □因灾 √农村（含县镇）学生 经本人确认，并承诺对上述信息的真实性、准确性、完整性负全责。 申请人签名(手印)： *** 家长签名(手印)：*** 班 级 意 见