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病案二 患者李某,男,67岁, 主诉:反复胸闷伴气促5年,加重2天 诊断为冠心病继发心力衰竭 服用地高辛及利尿药数月。 血气分析和电解质测定显示: pH7.59,PaCO2 30mmHg,HCO3- 28mmol/L, 问:该患者发生了何种酸碱平衡紊乱? 酸性物质:气化酸,非气化酸 气化酸指碳酸,能分解成CO2和H2O,CO2由肺呼出。 非气化酸亦称固定酸,如硫酸、磷酸、尿酸、乳酸、酮体等 ——固定酸必须在体内缓冲以后生成盐,由肾脏排出,以维持体液的酸碱平衡 碱性物质: 营养物质的分解代谢产生的碱性物质-少 蔬菜和水果中含有有机酸盐,生物氧化可生成碱性物质 6、总二氧化碳(TCO2 )是血浆中各种形式存在的CO2的总含量,其中HCO3-结合形式占95%,物理溶解约5%。 ? 参考值:24-32 mmol/L ? 其受呼吸和代谢两方面因素影响,但主要受代谢因素影响而改变。 2、酮症酸中毒: 如糖尿病时葡萄糖不能利用,脂肪代谢过盛,血中脂质增加,酮体含量增高等因素,引起酮症酸中毒。还可见于饥饿及乙醇中毒等。 3、肾功能衰竭: 各种原因引起的肾功能衰竭,可因肾小球滤过率严重下降使硫酸、磷酸及其它固定酸等酸性代谢产物在体内蓄积,造成 AG 增高型代谢性酸中毒。 慢性呼吸性酸中毒:症状与原发病混淆在一起,除原发病症状外,出现乏力、怠倦、头痛、头晕、红细胞增多;PaCO275mmHg出现CO2麻醉,也称肺型脑病;颅内压增高可见头痛加重、呕吐、视神经乳头水肿;可伴有兴奋、谵妄、嗜睡、昏迷,或震颤、抽搐、瘫痪。 复习参考题 1、酸碱平衡代谢紊乱的诊断 2、酸碱平衡代谢紊乱的处理 根据病史和临床表现可初步做出诊断, 血气分析可以确定诊断。 失代偿时,血液PH值和HCO3-明显增高。缺钾者,血清钾低,尿呈酸性;低氯者,血清氯低,尿氯高 AB 、SB 均增加, BE正值加大 三、代谢性碱中毒-诊断 积极防治原发病 纠正低血钾症或低氯血症 纠正代谢性碱中毒 轻度碱中毒使用等渗盐水静滴即可收效 重症碱中毒患者可给予一定量酸性药物,如精氨酸、氯化铵等。 需补给的酸量(mmol)=(测得的SB或CO2CP-正常的SB或CO2CP)×体重(kg)×0.3 三、代谢性碱中毒-急救治疗 四、呼吸性酸中毒 概 念 指由各种原因导致肺通气功能障碍,而使动脉血PaCO2增高,同时PH值降低的一种临床表现。 根据其发生速度的快慢可分为 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 呼吸中枢抑制 神经病变 呼吸肌活动障碍 胸廓异常 气道阻塞 肺部疾病 CO2 吸入过多。 四、呼吸性酸中毒-病因病理 细胞内外离子交换和细胞内缓冲 这是急性呼吸性酸中毒的主要代偿方式。 肾脏代偿调节-慢性呼吸性酸中毒时的主要代偿方式 肾小管上皮细胞内 CA 和谷氨酰胺酶活性均增加,肾脏泌 H+ ,排 NH4+ 和重吸收 NaHCO3 的作用显著增强。 四、呼吸性酸中毒—代偿调节 对心血管系统的影响 与代谢性酸中毒时相似。 对呼吸系统的影响 呼吸困难,呼吸急促或 呼吸抑制。 对中枢神经系统的影响 早期症状:头痛、视觉模糊、烦躁不安、 疲乏无力等; 进一步发展:出现震颤、精神错乱、神志 模糊、谵妄、嗜睡,甚至昏迷。 对电解质代谢的影响 伴有高钾血症和低氯血症 四、呼吸性酸中毒-机体影响 急性呼吸性酸中毒:呼吸加深加快,发绀、心率加快,中枢神经系统受累,出现躁动、嗜睡、精神错乱、扑翼样震颤,出现CO2麻醉时可见呼吸不规则或潮式呼吸,呼吸浅慢,脑水肿、脑疝形成,进一步缺氧,呈现混合型酸中毒,血钾增高,心律失常、心室纤颤、心脏停搏。 四、呼吸性酸中毒-临床表现 四、呼吸性酸中毒-临床表现 病人有呼吸功能受影响的病史 出现一些呼吸性酸中毒的症状 血气分析: 急性呼吸性酸中毒:pH值明显下降,PCO2增高,血浆HCO3-正常。CO2CP、BE、SB正常或稍增加; 慢性呼吸性酸中毒:血液pH值下降不明显,PCO2增高,血浆HCO3-有增加。CO2CP、BE、SB、BB均有增加;血K+可升高。 四、呼吸性酸中毒-诊断 积极防治原发病 改善肺泡通气 根据情况可行气管切开,人工呼吸,清除异物,解除支气管痉挛,祛痰,给氧等措施,呼吸中枢抑制者可适当使用呼吸兴奋剂,给氧浓度不宜过高。人工呼吸(包括机械通气)
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