肺炎巡诊--幻灯片.pptVIP

2008/1/17 2008/1/31 2008/2/14 入院常规+生化 诊治经过 2/16转入下观 进流食，吸氧2L/min，静脉补液，甲硝唑0.915g，马斯平1.0g，沐舒坦15mg iv入壶Bid，思密达1袋 2/18美常安250mg 2/20拜复乐0.4g 病原谱 2004年1月完成的全国17家医院院内感染革兰阴性菌敏感性监测报告显示: 院内感染的革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌最为常见,达21% ,大肠埃希菌20% ,肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌分别为18%、16%和7%。 (原有基础 疾病可影响到以下标准判断者除外) 青年人：无季节性,临床症状典型,白细胞 总数明显增高,主要病变为大叶性肺炎且以右下肺多见,并发症、伴发病少见,病程短,疗程短,预后好 青年人：肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 用青霉素、多西环素、大环环内酯（我国70%耐药）、一二代头孢，或喹诺酮 老年人：二代头孢/酶抑制剂，可联合用大环内酯 老喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星) ，新喹诺酮类药物(莫西沙星和吉米沙星) 大环内酯类治疗CAP主要的优势是可覆盖非典型病原体。但由于肺炎链球菌在我国已出现严重的大环内酯类耐药问题,因此单用该类药物治疗CAP受到限制 ，首选呼吸喹诺酮类,次选β内酰胺类联合大环内酯类。我国指南亦指出,在疑似肺炎链球菌所致CAP时不宜单用大环内酯类,仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用。 2.为什么得肺炎？ 老年人的易感因素，家庭的传染（病毒性流感，继发细菌性肺炎） 3.为什么反复的肺炎？ 长期卧床，球部症状，慢性吸入性 一方面根据病史查体和辅助检查建立临床诊断，开始经验治；另一方面，对于住院患者要积极寻求病原学诊断，以随时更改抗生素治疗方案 建立临床诊断需要的辅助检查：胸片（正、侧位） 血常规（白细胞及分类） 血生化检查 电解质、肌苷、尿素氮 血糖、肝功能 血气分析 HIV抗体检测（15－54岁） * 肺炎的诊断流程，首现要分清楚是不是肺炎，病人分组，要不要住院，住院的患者情况是否危重 四条中有一条即可，两条以上更要住院 评估患者的病情有几种 * 有一条即可 其他版本 主要标准 有创机械通气 需要应用升压药的感染性休克 次要标准： RR≥30次/分； PaO2/FiO2≤250；多肺叶浸润； 意识障碍； 尿毒症(BUN ≥ 20mg/dl); WBC＜4000/mm3; Plt＜100,000/mm3; 体温偏低(深部体温＜36℃); 低血压需大量静脉补液 入ICU的标准：一项主要标准，或三项次要标准 * 病原学诊断的方法：痰，胸水，血等培养；血清学检测针对非典型的病原体以及病毒感染有意义；侵入性检查如纤维支气管镜和肺活检轻易不做， 指南上对于病原学诊断证据的意义分了三种，确诊，有意义和无意义 无意义的三条中有两条:①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 (如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 类白喉杆菌等);②痰培养为多种病原菌少量(+ ++)生长; 有个问题：对于纤维支气管镜和肺组织活检，临床上用得少吧？ * 老年人有何特殊 1.易 感 染 某些特定病原体的危险因素:如果患 者合并某些危险因素〔‘，](表2)或存在某些合并症 (表3)[12 [，将有感染某种特定病原体的可能，治疗 时应予考虑 有误吸危险因素的可能易感染的病原体，革兰氏染色阴性，厌氧菌，来源于口咽部定植菌或者直接来之胃内菌 * PRSP对大环内酯类的耐药率在美国4-8%，但在比利时达31%，对四环素、氯霉素的耐药性也相似。PRSP，大剂量青霉素G、阿莫西林对低水平耐药PRSP菌株流感嗜血杆菌由于产β-内酰胺酶对广谱青霉素耐药，对氨苄西林的耐药率在美国达22.4-37.5%、欧洲4-26%、我国约20-40%，但二、三代头孢菌素、氟喹诺酮敏感性很高大环内酯类（包括新大环内酯类）对流感嗜血杆菌抗菌作用较弱。肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对大环内酯类、四环素类及利福平依然高度敏感。 抗菌谱：β-内酰胺类抗生素对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有效，但对无细胞壁的肺炎支原体及细胞内感染的军团菌、肺炎衣原体治疗无效；大环内酯类对肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌等不典型病原体有效，但对流感嗜血杆菌及其它革兰阴性杆菌抗菌活性很弱，对PRSP也有较高耐药性，以上两类抗菌药物在经验治疗时单独应用均不能覆盖CAP常见病原体。因此很多治疗指南均推荐β-内酰胺类（如头孢呋新、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟等）联合大环内酯类作CAP经验治疗方案，以覆盖常见典型病原体和不典型病原体。氟喹诺酮类，特别是一些新氟喹诺酮，如司帕沙星（sparfloxacin）、曲伐沙星（trovafloxac