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巾国医药导刊 ·461· 2007年 第9卷 第6期(总第53期) 浅低温心脏不停跳下心内直视手术的研究进展 朱辰 季强综述 梅运清审校 (上海市同济大学附属同济医院心胸外科，上海 200065) 【关键词】心脏停跳下手术；心脏不停跳下手术；体外循环 【中图分类号】R654．2 【文献标识码】A 【文章编号】1009—0959(2007)06—0461—03 浅低温心脏不停跳心内直视手术是20世纪90年 把心脏跳动中心内直视术扩展到左房粘液瘤、大室缺修 代初迅速发展并不断完善起来的一种全新的手术方式 补、重症动脉导管未闭、原发孔房缺、房室共同通道、法 和心肌保护方法。该手术在术中不阻断冠状动脉循环， 络四联症等病例中担 1995年林辉等又把冠状静脉逆行 心肌可持续地得到氧合血供 术中心脏处于空跳状态 灌注心脏跳动中主动脉瓣置换应用于临床 。由此完成 避免了传统的低温停跳心内直视手术所无法避免的心 了右心到左心纠正心内畸形和替换瓣膜等系统化的手 肌缺血性损害以及及再灌注损伤等缺点。由于该手术温 术。使心脏跳动中心内直视术更系统、更广泛、更常规 度多控制在31～35℃之间，即浅低温范围，故定义为浅 化，真正实现了实践上心内直视术的一次革命。 低温心脏不停跳心内直视手术，具体操作中对温度并无 2手术方法与技巧 严格限制，可随具体情况适当调整。是一种较符合机体 2．1基本方法 生理功能，能较有效保护心肌手术方式。自从该术式的 cPB心脏停跳方法：左右阻断上下腔静脉和升主动 出现已引起了心脏外科医师的普遍关注和深入研究。本 脉，灌注4~C冷停搏液，后期病例灌注冷血1：4停搏 文综述其研究进展。 液。MVR采用顺行灌注，AVR或DVR则采用冠状静脉窦 1历史回顾 和现状 逆行灌注。心内主要操作完毕后开始复温，至鼻咽温度 体外循环 (CPB)心内直视手术一直是心脏外科最 32℃左右开放升主动脉，并行循环至鼻咽温度35℃左 基本的手术方法。目前主要的手术方法有cPB心脏停 右，病情稳定后停止cPB。 跳下手术和CPB心脏不停跳手术，而两者最大的区别 CPB心脏不停跳方法：心肺转流前预充液加温，建 在于手术中对体温的控制，一般心脏停跳手术在低温下 立CPB后先缓慢灌注预充液 100～200ml，开始上下腔 进行，而心脏不停跳手术是在常温下进行。1953年Lewis 静脉引流，然后逐渐使灌注流量达到拟定水平。在鼻咽 Taufic等，使用体表降温法完成了第1例直视术缝闭房 温度32℃左右阻断上下腔静脉。若单独施行二尖瓣置 问隔缺损。1958年苏鸿熙教授用进口心肺机行国内第 换术，则不阻断升主动脉。若施行主动脉置换术或双瓣 一 例室间隔缺损修补术。人工心肺机辅助下低温心脏直 置换术则需阻断升主动脉，同时进行机内氧合血冠状 视术得以广泛应用和充分发展从简单到复杂直至同种 动脉窦逆行持续灌注，灌注压维持在35～60mmHg。停 心脏移植术．成为普遍认可的方法。 机同停跳方法。 由于低温CPB心脏停跳下心内直视手术，低温和 维持冠脉血液循环通常采用三种灌注方法：(1)并 主动脉阻断引起心肌超微结构和病理生理改变，给机体 行循环法(非置管性顺行灌注法)不阻断升主动脉，由主 带来诸多不利影响，而主动脉阻断引起心肌缺血、缺氧 动脉灌注的氧合血经冠状动脉顺行灌注，术中冠状动脉 性损害和再灌注性损伤。因此近年心脏外科学者开始研 血流无中断，维持平均动脉压在8．1～10．7kP~(6o～ 究常温心脏手术。1991年加拿大学者Lichenstein首先提 80mmHg)，此种方法适合大部分的常规手术，如房，室间 出温心外科这一概念。1989年荷兰学者Wan把体温 隔缺损修补，双腔右心室矫正术 Ebstein畸形矫正术 34℃作为常温和低温(33～27~C)进行对比研究，证明用 等。(2)逆行灌注法：建立CPB灌