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外科病人营养支持的护理 福建中医学院护理学系 刘芳 营养支持 （nutritional support,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。 （一）手术、创伤后营养素的代谢特点 体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。 （二）营养评价指标 病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。 1．病史 2．人体测量指标 （1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。 （2）体质指数：体重（㎏）/身高（㎡） （3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量 （4）臂肌围：骨骼肌 （5）生物电阻抗 3．实验室检测指标 （1）肌酐身高指数：骨骼肌含量 （2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 （3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况 （4）整体蛋白更新率 （5）免疫指标 （三）营养不良的类型和临床表现 营养不良分类 (Types of Malnutrition) 1．能量缺乏型（消瘦型营养不良） 体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常 2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良） 内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿 3．蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良） 体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencies ) （四）营养支持指征 病人出现以下情况之一，应提供营养支持： 1．体重下降10% 2．白蛋白30g/L 3．7d不能进食 4．已确诊营养不良 5．可能产生营养不良的高危病人 （五）能量和蛋白质的需求 取决于病情、病人的基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。 1．能量 2．蛋白质：一般为1～1.5kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。 （1）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE） 男性BEE（kal）=66.5+13.7×W+5.0 ×H-6.8 ×A 女性BEE（kal）=665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A （Harris-Benedic公式） W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年） （2）实际能量消耗（actual energy expenditure AEE） AEE=BEE×AF×IF×TF (AF活动因素：1.1～1.3;IF手术、创伤因素：1.1～1.4;TF发热因素正常：1.0) （3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE） 利用仪器测量 REE=BEE（1+10%） （4）估计热量需要 25～40kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。 第二节 肠内营养 （enteral nutrition，EN） 肠内营养（enteral nutrition，EN） 指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。 首选的原因及肠内营养的优点： 1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2．肝可发挥解毒作用。 3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。 5．肠内营养无严重并发症。 6．方便，便宜。 （优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。） （一）适应证 凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括： 1．吞咽和咀嚼困难者 2．意识障碍者或昏迷 3．消化道疾病稳定期 4．高分解代谢状态 5．慢性消耗性疾病 （二）禁忌证 1．肠梗阻 2．活动性消化道出血 3．严重肠道感染 4．腹泻 5．休克 6．胃肠道术后早期 （三）肠内营养制剂分类 1．肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类 1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳： 特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。 （2）按配方成分分类 1）平衡型配方制剂：营养支持 2）不平衡配方制剂（特殊制剂）： 2．肠内营养的给予途径 肠内输注装置 鼻肠管 术前置空肠造瘘管 术后置管情况 3．输注方式 （1）分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h /次； （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%