12 F4230006-10012A-运动性言语障碍评量表.DOC

運動性言語障礙評量表 姓名： 男 女 病歷號碼： 門診 床號： 生日： 年 月 日 Evaluation of Motor Speech Disorders 一、基本資料： 醫學診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 發病日期：＿＿＿＿＿ 聽力：＿＿＿＿＿ 視力：＿＿＿＿＿ 評估日期：＿＿＿＿ 評估者：＿＿＿＿ 二、一般觀察： 顏面麻痺：左側 右側 流涎：不說話時 說話時 吃東西時 嗆咳情形：液體 半流質 固體 鼻胃管：有 無 氣管切開術：現在 過去 假牙：上牙 下牙 三、自主性口腔動作檢查： 1.伸出舌頭： 7.嘴唇收縮說/ㄨ/ 14.清喉嚨 偏左 偏右 8.微笑說 /一/ 15.用力咳嗽 2.舌尖頂鼻 9.連續說/一～ㄨ/ 16.吹口哨 3.舌頭前伸後縮 10.露出上下牙齒 17.咬下唇 4.舌向左右擺動 11.兩頰充氣鼓起 18.上下牙相碰出聲 5.