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急性泛发性发疹性脓疱病诊疗指南

急性泛发性发疹性脓疱病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP）是一种以急性泛发性无菌性脓疱、红斑及发热为主要特征的严重皮肤不良反应，多由药物或感染诱发，属于皮肤T细胞介导的超敏反应范畴。其临床进程具有自限性，但部分病例可合并系统损害，需早期识别并规范干预。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗及预后随访等方面进行系统阐述。

一、病因与发病机制

AGEP的主要诱因包括药物、感染及极少数物理或化学因素。约90%的病例由药物引发，其中抗生素为最常见诱因（占比约70%），以β-内酰胺类（如阿莫西林、头孢类）、大环内酯类（如阿奇霉素）及抗疟药（如氯喹）为主；其次为抗癫痫药（如卡马西平、苯妥英钠）、钙通道阻滞剂（如地尔硫?）、生物制剂（如肿瘤坏死因子抑制剂）等。非药物因素中，病毒（如人类疱疹病毒6型、肠道病毒）或细菌（如链球菌、弯曲菌）感染可通过分子模拟或免疫激活诱发，占比约5%-10%。另有极少数病例与紫外线照射、接触某些化学物质（如汞制剂）相关。

发病机制涉及多环节免疫异常：①药物半抗原与皮肤蛋白结合形成完全抗原，激活CD8+T细胞，释放粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）及白细胞介素-8（IL-8），招募中性粒细胞至表皮；②角质形成细胞在药物或细胞因子刺激下表达趋化因子（如CXCL1、CXCL5），促进中性粒细胞迁移并聚集形成脓疱；③部分病例存在HLA基因型易感性（如HLA-B58:01与别嘌醇诱发AGEP相关），但具体关联尚需更多研究支持。

二、临床表现

（一）皮肤黏膜表现

本病起病急骤，潜伏期多为用药后24-72小时（首次用药）或数小时（再次暴露），感染诱发者潜伏期与感染进程相关。皮疹通常首发于面部、腋窝、腹股沟等褶皱部位，24-48小时内迅速泛发至躯干、四肢，呈对称性分布。典型皮疹为红斑基础上的针尖至粟粒大小非毛囊性脓疱，疱壁松弛，周围绕以红晕，可融合成“脓湖”。约30%病例可见靶形或环状红斑，10%-15%出现黏膜受累（口腔、眼结膜充血或浅溃疡）。病程3-5天后脓疱逐渐干涸，形成片状脱屑，部分病例遗留暂时性色素沉着。

（二）全身症状

几乎所有患者伴发热（体温≥38℃），多与皮疹同时或稍早出现，呈弛张热或稽留热，持续3-7天。约50%病例外周血白细胞升高（＞10×10?/L），以中性粒细胞为主（占比＞70%），20%-30%可见嗜酸性粒细胞升高（＞0.5×10?/L）；C反应蛋白（CRP）常显著升高（＞30mg/L）。部分患者伴系统受累：约15%出现肝酶轻度升高（ALT/AST＜5倍正常值上限），5%-10%有关节痛或肌痛，极少数（＜2%）合并急性肾损伤（血肌酐升高＞基线值50%）或低钙血症（与脓疱中钙流失相关）。

（三）特殊类型表现

儿童AGEP发病率较低（约占总病例5%），临床表现与成人相似，但更易由病毒感染（如手足口病病毒）诱发，脓疱更易融合，系统症状较轻。孕妇AGEP罕见，需注意与妊娠性脓疱病鉴别，后者多发生于妊娠中晚期，无明确药物诱因，病情易反复。

三、诊断标准

目前推荐采用2018年欧洲皮肤病研究学会（EADV）修订的AGEP诊断标准，需结合临床、实验室及组织病理结果综合判断：

主要标准：①急性起病（＜48小时）；②泛发性非毛囊性脓疱（≥20个）；③红斑基础上发疹；④停药后15天内皮疹消退（若为药物诱发）。

次要标准：①发热（≥38℃）；②白细胞升高（＞10×10?/L）或中性粒细胞升高；③组织病理显示表皮内海绵状脓疱，伴中性粒细胞浸润及真皮浅层血管周围中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；④有明确药物暴露史或感染证据；⑤Nikolsky征阴性（区别于中毒性表皮坏死松解症）。

确诊条件：满足全部4项主要标准+至少2项次要标准；拟诊条件：满足3项主要标准+至少2项次要标准，需排除其他脓疱性疾病。

四、鉴别诊断

（一）泛发性脓疱型银屑病（GPP）

GPP多有银屑病病史或寻常型银屑病家族史，起病相对缓慢（潜伏期＞3天），脓疱较大（直径＞2mm）、成簇分布，常伴蛎壳状鳞屑；组织病理可见Munro微脓肿（角质层中性粒细胞聚集）及Kogoj海绵状脓疱（表皮内）；复发率高，易合并低蛋白血症、电解质紊乱。而AGEP无银屑病病史，脓疱更小、更泛发，停药后1-2周迅速消退，组织病理以表皮内散在中性粒细胞浸润为主，无Munro微脓肿。

（二）药物超敏反应综合征（DRESS）

DRESS潜伏期更长（2-6周），以发热、皮疹（多形红斑或斑丘疹）、淋巴结肿大、肝炎及嗜酸性粒细胞显著升高（＞1.5×10?/L）为特征，可合并间质性肾炎或肺炎；组