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急性扁桃体炎诊疗指南

急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，常继发于上呼吸道感染，可伴发不同程度的咽黏膜及咽淋巴环炎症，是耳鼻咽喉科常见急症之一。本病好发于儿童及青少年，春秋季气温变化时多见，若治疗不及时或不当，可能引发局部或全身并发症，需规范诊疗流程以改善预后。

一、病因与发病机制

急性扁桃体炎的病原体以微生物感染为主，其中细菌与病毒感染占绝大多数，少数为物理化学因素刺激或免疫力骤降诱发的条件致病菌感染。

1.病原体类型

-细菌感染：占急性扁桃体炎的60%-80%，以A组β溶血性链球菌（GABHS）最为常见（约占细菌性感染的85%），其次为非溶血性链球菌、葡萄球菌（如金黄色葡萄球菌）、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。GABHS具有M蛋白、链球菌溶血素等致病因子，可引发强烈炎症反应，并可能通过分子模拟机制诱发风湿热、急性肾小球肾炎等免疫相关并发症。

-病毒感染：约占20%-40%，常见病原体包括EB病毒（传染性单核细胞增多症的主要病因）、腺病毒（可引起咽结膜热）、鼻病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒等。病毒感染多通过直接接触或飞沫传播，部分可合并细菌感染。

-其他因素：免疫力低下（如长期使用免疫抑制剂、糖尿病控制不佳）、烟酒刺激、过度劳累、受凉等可降低局部防御功能，导致口腔及咽部正常菌群失调，条件致病菌（如厌氧菌）大量繁殖引发感染。

2.发病机制

正常情况下，扁桃体作为咽部淋巴组织的一部分，通过表面黏液纤毛系统、分泌型IgA及吞噬细胞清除病原体。当病原体毒力过强（如GABHS高毒力株）或宿主防御功能受损时，病原体黏附于扁桃体隐窝上皮，通过释放蛋白水解酶破坏黏膜屏障，侵入上皮下组织引发炎症反应。局部血管扩张、通透性增加，中性粒细胞、单核细胞浸润，导致扁桃体充血、肿胀；隐窝内脱落上皮细胞、细菌、炎性渗出物混合形成脓性分泌物。若炎症未控制，可向周围组织扩散（如扁桃体周围间隙）或通过血行、淋巴播散引发全身并发症。

二、临床表现

急性扁桃体炎的临床表现因病原体类型、患者年龄及免疫状态而异，可分为急性卡他性扁桃体炎（多为病毒感染）与急性化脓性扁桃体炎（多为细菌感染），后者症状更重。

1.局部症状

-咽痛：为最主要症状，多为剧烈疼痛，吞咽时加重，可放射至耳部（舌咽神经耳支反射）。化脓性扁桃体炎因隐窝内积脓，疼痛常波及整个咽部，儿童可因吞咽困难拒食、流涎。

-扁桃体体征：卡他性炎症可见扁桃体表面黏膜充血、肿胀，无明显渗出；化脓性炎症则表现为扁桃体显著肿大（Ⅱ-Ⅲ度），表面充血，隐窝口有黄白色点状渗出物，可融合成片状假膜（易拭去，不超出扁桃体范围，与咽白喉的假膜坚韧、不易剥离不同）。

-其他局部表现：炎症波及咽侧索时，可出现耳闷、耳鸣或听力下降；波及软腭及悬雍垂时，可见软腭肿胀、悬雍垂水肿；部分患者下颌角淋巴结肿大、压痛。

2.全身症状

-发热：多为高热（38.5-40℃），体温升高与感染严重程度相关，儿童可因高热出现抽搐、呕吐或昏睡。

-全身中毒症状：包括畏寒、头痛、乏力、食欲减退、关节酸痛等，细菌感染时症状更显著。

-病毒感染的特征性表现：EB病毒感染常伴颈部淋巴结肿大（以颈后三角区为著）、肝脾肿大及异型淋巴细胞增多；腺病毒感染可伴结膜炎、水样腹泻；柯萨奇病毒感染可能出现手-足-口病相关皮疹。

三、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：细菌感染时白细胞计数（WBC）＞10×10?/L，中性粒细胞比例＞70%，核左移；病毒感染时WBC正常或偏低，淋巴细胞比例升高（EB病毒感染可见异型淋巴细胞＞10%）。

-炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL提示细菌感染可能；病毒感染时CRP多轻度升高（＜50mg/L），PCT通常正常。

-病原学检测：

-快速链球菌抗原检测（RADT）：针对GABHS的快速筛查，敏感性约80%-90%，特异性＞95%，15分钟内出结果，阳性可确诊；阴性需结合咽拭子细菌培养（金标准）。

-咽拭子培养：需48小时，可明确致病菌及药物敏感性，指导抗生素调整。

-病毒学检测：怀疑EB病毒感染时查EB病毒抗体（VCA-IgM、EA-IgM）或DNA定量；腺病毒可通过免疫荧光法检测抗原。

2.影像学检查

-超声检查：怀疑扁桃体周围脓肿时，颈部超声可显示扁桃体周围低回声区，引导穿刺或切开引流。

-CT/MRI：用于评估深部感染（如咽旁脓肿、颈深部间隙感染），表现为局部软组织肿胀、脂肪间隙消失或液性暗区。

四、诊断与鉴别诊断

1.诊断标准

-临床诊断：依据咽痛、发热等症状，结合扁桃体充血肿大、表面渗出物等体征，可