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急性鼻出血急诊处理指南

急性鼻出血是急诊科常见急症之一，其处理需遵循“快速评估、精准止血、防治并发症、个体化管理”的核心原则。以下从评估、止血措施、并发症处理及后续管理等方面详细阐述急诊处理全流程。

一、快速评估与风险分层

1.病史采集

接诊后需在1-2分钟内完成关键信息采集：

-出血特征：明确出血起始时间（＜1小时为急性，＞24小时需警惕慢性基础病）、单侧或双侧（单侧多为局部因素，双侧可能合并全身疾病）、出血量（是否有血凝块、呕血或黑便提示后鼻孔出血或出血量＞500ml）。

-诱因：询问近期是否有挖鼻、用力擤鼻、外伤（包括医源性如鼻内镜检查）、环境干燥（如空调房、高原）、剧烈咳嗽或喷嚏史。

-基础疾病：重点追问高血压（收缩压＞160mmHg时出血难以自止）、糖尿病（影响黏膜修复）、血液系统疾病（如白血病、血小板减少症、血友病）、肝肾疾病（凝血因子合成障碍）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮导致血管炎）。

-用药史：抗凝/抗血小板药物（华法林、阿司匹林、新型口服抗凝药如达比加群）、鼻用减充血剂滥用（导致黏膜萎缩）、化疗药物（骨髓抑制）。

2.体格检查

-生命体征：监测血压（需排除紧张导致的应激性升高）、心率（＞100次/分或血压＜90/60mmHg提示休克早期）、血氧饱和度（后鼻孔出血可能误吸导致低氧）。

-鼻腔局部：使用前鼻镜（光源充足）或便携式鼻内镜（推荐）检查：①头位调整：患者坐位，头略前倾，避免血液流入咽部；②初步清理：用吸引器轻柔吸除鼻腔内积血及血凝块（避免暴力操作加重出血）；③定位出血点：前鼻孔出血多位于利特尔区（鼻中隔前下血管丛，儿童及青年常见）；后鼻孔出血多位于吴氏静脉丛（下鼻道后外侧壁，老年人多见）或鼻咽静脉丛（鼻咽顶后壁，高血压患者常见）。若内镜下未发现明确出血点，需考虑鼻窦内出血（如真菌性鼻窦炎、血管瘤破裂）。

3.辅助检查

-血常规：重点关注血红蛋白（＜90g/L提示中度以上失血）、血小板计数（＜50×10?/L需紧急输注血小板）。

-凝血功能：检测PT/INR（评估外源性凝血，指导抗凝药逆转）、APTT（评估内源性凝血，提示血友病可能）、D-二聚体（排除DIC）。

-血型+交叉配血：出血量＞500ml时需备血，Rh阴性患者需提前联系血库。

-影像学：经规范止血仍反复出血者，行鼻窦CT（排查肿瘤、骨折）或DSA（明确责任血管，指导介入栓塞）。

二、止血措施的阶梯化选择

（一）初步处理（立即执行）

1.体位与心理干预：患者取坐位或半卧位（避免平躺导致误吸），头稍前倾，嘱勿吞咽血液（防止恶心呕吐）；家属陪伴安抚，紧张者可肌注地西泮5-10mg（呼吸抑制者慎用）。

2.局部压迫：用拇指与示指捏紧双侧鼻翼（压力需覆盖利特尔区），持续10-15分钟（中途不可松手查看）；若为单侧出血，可仅压迫出血侧鼻翼。

3.冷敷与收缩血管：前额或颈部置冰袋（促进血管收缩）；用0.05%羟甲唑啉滴鼻液（儿童稀释1倍）或1%麻黄碱棉片（高血压患者慎用）贴敷出血侧鼻腔，2-3分钟后取出（避免长时间使用导致反跳性充血）。

（二）针对性止血（根据出血部位选择）

1.前鼻孔出血（利特尔区为主）

-化学烧灼：适用于明确点片状出血且范围＜0.5cm者。用30%-50%硝酸银棒（需保护周围黏膜）或电凝探头（功率15-20W）轻触出血点，至局部发白（避免过深导致穿孔）。操作后涂红霉素软膏预防粘连。

-前鼻孔填塞：首选可吸收材料（如藻酸钙敷料、胶原海绵），适用于出血面积较大或烧灼后渗血者；若出血凶猛，使用凡士林纱条（需无菌）或膨胀海绵（如Merocel）。填塞方法：①纱条填塞：从鼻腔底部向后上方逐层填塞，确保无死腔（可配合鼻内镜引导），末端留1-2cm于鼻外固定；②膨胀海绵：用生理盐水浸湿后轻塞入鼻腔，5-10分钟膨胀后压迫止血（需注意避免过度膨胀损伤黏膜）。

2.后鼻孔出血（吴氏静脉丛或鼻咽静脉丛）

-前后鼻孔联合填塞：适用于前鼻孔填塞后仍有血液经口咳出者。操作步骤：①经出血侧鼻腔插入F16-18导尿管至咽部，用血管钳从口腔拉出；②将2×2×1cm大小的凡士林纱球（或专用后鼻孔栓子）系于导尿管末端；③回拉导尿管，使纱球嵌顿于后鼻孔（可经鼻内镜确认位置）；④前鼻孔用纱条或海绵填塞固定导尿管（避免纱球脱落）；⑤导尿管末端用胶布固定于面颊部，24小时后缓慢放松。

-气囊填塞：使用专用双腔气囊导管（如RapidRhino），经鼻腔插入至后鼻孔，向气囊内注入10-20ml生理盐水（儿童5-10ml），前、后气囊分别压迫鼻腔及后鼻孔（压力均匀，减少黏膜损伤）。

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