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急性氨气中毒救治指南

急性氨气中毒是由于短时间内吸入高浓度氨气（通常浓度＞500ppm）引发的以呼吸系统损伤为主，可累及眼、皮肤及多器官功能障碍的急性化学中毒事件。氨气（NH?）为无色、有强烈刺激性气味的碱性气体，分子量17，比空气轻，易溶于水形成氨水（NH?·H?O），其水溶液呈强碱性。高浓度氨气吸入后，可迅速与呼吸道黏膜、眼结膜及皮肤表面的水分结合生成氢氧化铵（NH?OH），通过皂化脂肪、溶解蛋白质等作用造成组织细胞损伤，严重时可导致气道黏膜坏死脱落、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能衰竭（MODS）。以下从现场急救、院内救治、并发症处理及后续管理四方面系统阐述救治要点。

一、现场急救：黄金10分钟决定预后

（一）快速脱离中毒环境

救援人员需首先评估现场环境安全性，佩戴正压式空气呼吸器（SCBA）或防化服（氨气防护等级需达到A级或B级）进入污染区域，避免自身中毒。迅速将患者转移至上风或侧风方向的开阔地带，距离污染源至少50米以上，同时去除污染衣物（包括内衣、鞋袜），避免残留氨气持续释放。若衣物与皮肤粘连，不可强行撕扯，应使用剪刀沿接缝剪开。

（二）眼部及皮肤污染紧急处理

1.眼部冲洗：氨气对眼结膜的损伤与接触时间呈正相关，需立即用流动清水或生理盐水冲洗，冲洗时需翻开上下眼睑，确保穹窿部充分暴露，冲洗时间持续15-20分钟（每分钟冲洗液量≥1L）。冲洗后若仍有异物感、畏光、流泪，需用荧光素钠染色检查是否存在角膜上皮缺损（阳性表现为绿色着色区）。

2.皮肤灼伤处理：皮肤接触高浓度氨气可导致化学性烧伤（多为Ⅱ度或Ⅲ度），需用大量清水冲洗（水温15-25℃，避免过冷加重血管痉挛），冲洗时间至少20分钟。若局部出现水疱，小水疱（直径＜1cm）无需处理，大水疱（直径＞1cm）可用无菌注射器低位抽吸疱液，保留疱皮覆盖创面；若皮肤已坏死，需用无菌纱布覆盖保护，避免二次损伤。

（三）保持呼吸道通畅

患者脱离环境后需立即评估呼吸状态：若出现声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣（提示喉头水肿），需立即采取以下措施：①取坐位或半卧位，减少回心血量，降低喉头水肿进展风险；②高流量吸氧（6-8L/min），维持指脉氧饱和度（SpO?）≥95%；③若出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、意识障碍或SpO?＜90%，需紧急行气管插管（经口或经鼻），插管前可静脉注射地塞米松10-20mg减轻黏膜水肿；若因喉头严重水肿无法插管，需行环甲膜穿刺（使用14G静脉留置针，连接简易呼吸器辅助通气）或气管切开术（适用于穿刺后仍无法通气者）。

二、院内救治：多学科协作的系统管理

（一）呼吸支持与肺水肿防治

1.氧疗与机械通气：所有患者需持续监测SpO?、动脉血气分析（ABG）及呼吸频率（RR）。轻度中毒（仅有上呼吸道刺激症状，RR＜24次/分，SpO?≥95%）可予鼻导管吸氧（2-4L/min）；中度中毒（胸闷、咳嗽加重，RR24-30次/分，SpO?90%-95%）需面罩吸氧（5-8L/min）或高流量氧疗（HFNC，流量40-60L/min，氧浓度60%-100%）；重度中毒（RR＞30次/分，SpO?＜90%，PaO?/FiO?＜300mmHg）需尽早行机械通气，推荐采用肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg，平台压≤30cmH?O，PEEP5-15cmH?O），必要时联合俯卧位通气（每日12-16小时）。

2.糖皮质激素应用：激素可抑制炎症反应、减轻黏膜水肿及肺水肿，需早期、足量、短程使用。推荐甲泼尼龙1-2mg/kg/d（成人通常80-160mg/d），分2次静脉滴注，连用3-5天；若合并ARDS，可短期（3天内）加量至2-3mg/kg/d。需注意监测血糖（激素可能诱发高血糖）及消化道出血（可同时予质子泵抑制剂，如奥美拉唑40mg/d静脉注射）。

3.利尿剂使用：肺水肿明显者（听诊双肺湿啰音，胸片示肺门蝶翼状阴影）可予呋塞米20-40mg静脉注射，每日1-2次，目标尿量维持在1-2ml/kg/h，避免过度利尿导致血容量不足（需监测中心静脉压，维持在8-12cmH?O）。

（二）气道管理与感染防控

1.气道湿化与排痰：氨气损伤气道黏膜后，易形成坏死脱落的伪膜（由坏死上皮细胞、黏液及炎性渗出物组成），需加强气道湿化（机械通气患者使用加热湿化器，温度34-37℃，湿度≥44mgH?O/L），每日气道内滴注生理盐水（总量100-200ml）。同时，每2小时翻身拍背，鼓励患者咳嗽（神志清醒者），必要时经纤维支气管镜（纤支镜）吸痰及清除气道内伪膜（操作前静脉注射咪达唑仑2-3mg镇静，避免剧烈咳嗽导致出血）。

2.抗感染治疗：中毒后48-72小时易继发细菌感染（常见病原体为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌），需