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急性闭角型青光眼急诊处理指南

急性闭角型青光眼（acuteangle-closureglaucoma，ACAG）是眼科常见急症，以房角突然关闭、眼压急剧升高为特征，若未及时处理可在短时间内导致不可逆视功能损伤。急诊处理需遵循“快速降眼压、解除房角关闭、保护视功能”的核心原则，结合患者个体情况制定阶梯式干预方案。以下从评估、初始处理、药物治疗、激光/手术干预、监测随访及特殊情况处理等方面展开具体操作规范。

一、急诊评估：快速识别与鉴别诊断

（一）病史采集

接诊时需在5分钟内完成关键病史询问：①症状持续时间（通常6-48小时，超过48小时视功能损害风险显著增加）；②诱因（如长时间暗环境停留、情绪激动、使用散瞳药物或抗胆碱能药物史）；③既往发作史（是否有过眼胀、虹视等前驱症状）；④对侧眼情况（是否存在浅前房、窄房角等解剖结构异常）；⑤全身合并症（高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、肝肾功不全等，影响药物选择）。

（二）症状与体征识别

典型表现为单侧剧烈眼痛（可放射至同侧头痛）、恶心呕吐（易被误诊为胃肠炎）、视力骤降（可降至指数或手动）、虹视（角膜水肿导致光线折射）。眼部体征需重点观察：①眼压：使用非接触式眼压计或压平眼压计测量（急性发作期眼压常＞50mmHg，部分可达80mmHg以上）；②角膜：上皮或基质水肿（呈毛玻璃样），严重时可见后弹力层皱褶；③前房：中央前房深度＜1/3角膜厚度（可通过裂隙灯侧照法粗略判断：光线从颞侧入射，鼻侧虹膜未被照亮的宽度＞1mm提示前房浅）；④房角：急性发作期房角镜下可见全部或大部分房角关闭（Schwalbe线不可见），虹膜与小梁网贴附；⑤瞳孔：中度散大（直径5-7mm），呈竖椭圆形（因虹膜括约肌缺血麻痹），对光反射消失；⑥眼底：视盘充血水肿（急性期），视网膜中央动脉搏动（眼压超过动脉舒张压时出现）。

（三）鉴别诊断

需与以下疾病区分：①偏头痛：无眼部体征（眼压正常、角膜透明），疼痛以搏动性为主；②急性虹膜睫状体炎：眼压正常或轻度升高，瞳孔缩小（因炎症刺激），房水闪辉阳性；③急性胃肠炎：无眼部症状（无眼痛、视力下降），呕吐后头痛无缓解；④颅内病变：CT/MRI可排除脑出血或占位，且无角膜水肿、眼压升高等表现。

二、初始处理：缓解症状与控制眼压

（一）体位与环境调整

立即让患者取高枕卧位（头部抬高30°），减少头部充血；避免暗室环境（开灯或使用柔和光线），防止瞳孔散大加重房角关闭；安抚患者情绪（焦虑可致血压升高、眼压进一步上升），简要解释病情以取得配合。

（二）初步镇痛与止吐

若患者因剧烈疼痛或呕吐无法配合检查，可先肌肉注射盐酸哌替啶50mg（或口服布洛芬600mg）镇痛，甲氧氯普胺10mg肌肉注射止吐（注意：哌替啶可能引起瞳孔散大，需在用药后30分钟内尽快开始降眼压治疗）。

三、药物治疗：多机制联合降低眼压

药物选择需兼顾降眼压效果与全身安全性，遵循“局部+全身、快速+持续”的联合用药原则，目标是在2-4小时内将眼压降至30mmHg以下（避免持续高眼压导致视神经缺血）。

（一）高渗剂：快速降低眼内压

适用于眼压＞40mmHg或药物治疗初期。首选20%甘露醇（2g/kg体重，15-30分钟内快速静脉滴注），通过提高血浆渗透压使玻璃体脱水，眼内容积减少。心肾功能不全者（如血肌酐＞176.8μmol/L）禁用，可改用50%甘油盐水（1-1.5g/kg口服，糖尿病患者慎用）。用药后需监测尿量（每小时尿量应＞30ml），避免急性肾损伤；老年人需警惕电解质紊乱（如低钠血症）。

（二）碳酸酐酶抑制剂（CAIs）：减少房水生成

口服乙酰唑胺（首剂500mg，后250mg每6小时1次）或静脉注射醋甲唑胺（首剂50mg，后25mg每12小时1次），通过抑制睫状体碳酸酐酶活性，减少房水分泌。磺胺类药物过敏者禁用；长期使用需监测血电解质（尤其血钾，避免低血钾诱发心律失常）；肾功能不全者（GFR＜30ml/min）慎用（药物排泄障碍）。

（三）局部降眼压药物：多靶点协同作用

1.β肾上腺素能受体阻滞剂：0.5%噻吗洛尔滴眼液（每15分钟1次，共3次，后改为每日2次），通过抑制睫状体房水生成降低眼压。哮喘（FEV1＜预计值80%）、窦性心动过缓（心率＜55次/分）、II度以上房室传导阻滞者禁用（可能诱发支气管痉挛或心脏骤停）。

2.α2肾上腺素能受体激动剂：0.2%溴莫尼定滴眼液（每小时1次，共3次），通过减少房水分泌并增加葡萄膜巩膜外流降眼压，与β阻滞剂联用可增强效果。副作用包括口干、嗜睡（老年人需注意跌倒风险）。

3.缩瞳剂：1%毛果芸香碱滴眼液（眼压降至30mmHg以下后使用，每15分钟