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急性丙型肝炎诊疗指南

急性丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）初次感染引起的肝脏炎症性疾病，多发生于感染后6个月内。其临床过程隐匿性较强，但部分患者可表现为明显肝损伤，若未及时干预，约55%-85%的感染者将进展为慢性丙型肝炎，最终可能发展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）或肝衰竭。以下从病原学特征、流行病学特点、临床表现与实验室检查、诊断标准、治疗原则及随访管理等方面系统阐述其诊疗要点。

一、病原学特征

HCV属于黄病毒科肝炎病毒属，为单股正链RNA病毒，基因组全长约9.6kb，包含5非编码区（5UTR）、开放阅读框（ORF）和3非编码区（3UTR）。ORF编码10种结构蛋白（核心蛋白C、包膜蛋白E1、E2）和非结构蛋白（NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B）。HCV具有高度遗传异质性，根据基因序列差异分为7个基因型（GT1-7）及100余个亚型，其中GT1（全球约46%）、GT2（约13%）、GT3（约30%）为主要流行型别。我国以GT1b（约56.8%）、GT2a（约24.1%）为主，部分地区存在GT3、GT6等亚型。HCV的高变区（如E2区HVR1）易发生变异，是病毒逃避免疫清除的重要机制。病毒在肝细胞内复制时，通过NS3/4A蛋白酶切割宿主抗病毒蛋白（如TRIF、MAVS），抑制Ⅰ型干扰素（IFN-α/β）信号通路，导致免疫逃逸；同时，HCVRNA可激活TLR3、RIG-Ⅰ等模式识别受体，诱导炎症因子（IL-6、TNF-α）释放，引发肝损伤。

二、流行病学特点

HCV主要通过血液传播，我国急性丙型肝炎的主要传播途径包括：①经破损皮肤或黏膜暴露：如不安全注射（占静脉药瘾者感染的90%以上）、共用针具、不规范医疗操作（如未严格消毒的牙科器械、内镜检查）；②输血及血制品：随着献血员HCV筛查的普及，此途径已显著减少，但窗口期（感染后2-12周，抗-HCV尚未产生）仍可能导致传播；③母婴传播：感染HCV的孕妇垂直传播风险约4%-7%，合并HIV感染时风险升至15%-30%；④性传播：无保护性行为（尤其是男性同性性行为、多性伴者）的传播风险较低（单次暴露约0.1%-3%），但合并其他性传播疾病时风险增加。

高危人群包括：静脉药瘾者（年新发感染率10%-60%）、HIV感染者（合并感染率约25%-30%）、血液透析患者（年新发感染率1%-5%）、有输血/血制品史（1993年前接受者）、器官移植受者、医务人员（针刺伤暴露后感染风险约1.8%）及HCV感染者的性伴侣/家庭成员。急性感染后，约15%-45%的患者可自发清除病毒（多发生于感染后12周内），清除率与年龄（40岁更高）、性别（女性更高）、HCV基因型（GT2/3高于GT1）及宿主免疫状态（HLA-B5701等基因多态性）相关；未清除者则进展为慢性感染，其中15%-30%在20-30年内发展为肝硬化，肝硬化患者每年HCC发生率约1%-4%。

三、临床表现与实验室检查

（一）临床表现

急性丙型肝炎的潜伏期为2-26周（平均6-7周），多数患者（约60%-70%）无明显症状，仅在筛查时发现HCVRNA阳性；约30%-40%表现为非特异性症状，如乏力（70%）、食欲减退（50%）、恶心（30%）、右上腹不适（20%），少数出现黄疸（约20%，多为轻度，血清总胆红素85.5μmol/L）。部分患者可伴低热（38.5℃）、关节痛或皮疹（如冷球蛋白血症相关皮疹）。体检可见肝大（约15%）、肝区叩痛，脾大罕见。

重症急性丙型肝炎（暴发性肝炎）极为罕见（1%），多见于合并HBV/HDV重叠感染、长期酗酒、免疫抑制（如HIV感染、器官移植术后）或妊娠晚期患者，表现为极度乏力、严重消化道症状（频繁呕吐）、黄疸进行性加深（TBil≥171μmol/L）、凝血功能障碍（国际标准化比值INR≥1.5），可伴肝性脑病或腹水，需警惕肝衰竭风险。

（二）实验室检查

1.病毒学检测：

-HCVRNA定量（实时荧光定量PCR）：是诊断急性感染的金标准，感染后1-2周即可检出（窗口期短于抗-HCV），动态监测可评估病毒清除或复制状态。定量范围通常为10-10?IU/mL，高病毒载量（10?IU/mL）提示慢性化风险较高。

-HCVRNA定性（巢式PCR）：用于低病毒载量或治疗后复发的检测，灵敏度可达5-10IU/mL。

-HCV基因分型：治疗前需明确基因型（如GT1a/b、GT2a/c、GT3a等），以指导DAA药物选择。

2.血清学检测：

-抗-HCV（化学发光/酶联免疫法）：感染后4-12周阳转，为感染标志物，但无法区分现症或既往感染，且存在假阴性（窗口期、免疫抑制状态）。

-抗-HCV核心抗原（HCV-cAg