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基于电子病历的临床路径系统设计与应用 【摘要】 本文对基于电子病历软件的临床路径进行了探索和研究，通过建立与电子病历和医嘱系统的接口实现数据交互，帮助临床路径软件的实施和监管。在保证医疗质量的前提下减少患者平均住院天数、平均住院费用，提高患者及家属对医疗行为的满意度同时也得到了临床医生的认可 【关键词】 临床路径信息系统；电子病历 1 定义 临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用 XX年，卫生部召开了临床路径管理启动工作会议，颁布了100多种常见疾病的临床路径，旨在进一步推动临床路径在我国医疗系统的实质性应用。我院也积极响应，结合传染病医院特点制定并实施了10条具有专科特色的临床路径，效果显著。但是由于目前国内临床路径的开展大部分仅仅停留在纸质层面，造成医生护士除完成电子病历、医嘱开立执行外还要手工填写临床路径表单，不仅增加业务工作量，还无法实现对治疗全过程的实时监管与统计。因此，建立一套行之有效的临床路径信息系统克服上述问题显得尤为重要 2 临床路径信息系统设计 2.1 系统目标 临床路径信息系统必须贯穿于整个医疗过程，所以只有将该系统与以电子病历为核心的医院信息系统进行实时交互才能确保其有效实施，最终达到规范医疗行为、降低就医成本、提高医疗质量的目的。临床路径软件的实施主要解决如下问题：（1）临床路径标准的规划、制定、调整、完善；（2）临床路径的执行与控制；（3）临床路径的变异分析；（4）临床路径的评估 2.2 系统业务流程 住院医生在信息系统中录入患者入院诊断后，系统就将电子病历、PACS系统、LIS系统提供的各项检验检查数据与进入临床路径标准的数据进行比对，自动判断该患者是否符合进入临床路径，并将符合进入临床路径的病人提示其是否进入临床路径，若医生复核后，则按照既定的临床路径执行，直至患者出院。临床路径依照时间轴执行，在路径执行过程中定期进行编译分析和评估，确定路径的适应性和合理性，实时进行调整，及时进行路径变更，对于出现特殊情况不再适宜采用临床路径时，则可以由医生选择退出临床路径，待患者出院后，临床路径管理者对路径进行全面汇总、评估、持续性改进 2.3 功能详细设计 2.3.1路径制定 1) 通过诊断库定义路径准入条件：符合准入条件的系统提示必须进入临床路径，符合排除条件的系统提示不能进入临床路径。2) 定义临床路径模板：按照国家路径标准定义每个阶段的诊疗、医嘱、护理内容等。并制定诊疗库、医嘱库等，用于系统交互。3) 变异记录：根据每个临床路径的内容定义可能出现的变异项目，用于记录路径发生变化时的变异记录 2.3.2 路径执行 1) 进入路径：根据表单模板中配置的路径模板和验证判断该路径是否准入。2) 当天提醒：根据路径中制定的内容，当天提醒医生按时完成。3) 变异记录：路径执行过程中发生与标准临床路径不一致的地方，记录每一项的变异原因 2.3.3 路径验证 1) 一致性验证：填写路径内容时，必须验证是否已经执行过该诊疗行为或者医嘱内容。2) 完整性验证：当天的内容必须完成的路径内容，否则必须填写变异原因 2.3.4数据交互 1) 患者列表：通过与电子病历系统、HIS系统等的联动，提醒待准入路径患者列表以供路径分配。2) 诊疗交互：根据路径的诊疗项目，生成当前阶段的诊疗项目，指导书写电子病历内容。3) 医嘱交互：根据患者临床路径中的医嘱项，生成当前阶段的医嘱项目。提供接口并指导医嘱系统完成医嘱内容 2.3.5 路径统计 1) 路径使用统计：统计各路径的使用人次、完成人次、退出人次、路径中药品、耗材的分类统计等。2