第六章 为什么中风后会肩痛伴或伴有手肿痛？-- 肩手综合征 档.doc

中风后的患者常会出现肩痛伴或伴有手肿痛，常常误认为肩周炎、风湿、深静脉血栓等疾病，住院期间出现时常被患者误认为治疗效果差，指责医生水平差，其实这是中风后的一种并发症，叫做肩手综合征，兹简单介绍如下： 一、概念： 指脑血管病患者在恢复期的患手突然浮肿、疼痛和患侧肩疼痛， 肩手综合征是中风病常见的合并症之一，多发于卒中后1～3个月，最早可能在发病后第3天发生，最迟则为6个月。 肩手综合征一旦发生，将严重妨碍康复，如不及时治疗，会导致手和手指变形，使手的功能全部丧失，应及早进行治疗。 ? 二、病因及发病机制 确切机制未明。 （一）外在因素：1、长时间患肢不活动2、不良肢位3、机械作用直接导致浮肿4、继发性外伤5、肌无力失去泵的作用 6、腕关节强制性掌屈 7、治疗者过度腕关节伸展导致的炎症样的浮肿和疼痛。 8、长时间患手输液。 9、长时间反复使用患手。 10、长时间腕关节强制性掌屈 总之，水肿、疼痛、ROM受限等因素导致恶性循环，最终导致该征的发生。? （二）内在因素： －－颈交感神经受刺激学说 ?? 急性脑血管病发作，刺激了颈交感神经系统，强化了从病变到颈髓的向心性冲动，在脊髓颈段后角形成病理性反射环路。 实验证明：1、强制性过度腕掌屈，手的静脉循环将严重阻断。－－当腕关节处于中间位时，将造影剂注入手背的静脉内，在X线下观察造影剂流到是通畅的。－－腕掌屈后，则造影剂流到不畅。 2、卒中患者肩下降、上肢内收肌群肌张力增高、痉挛明显额偏瘫患者，则进一步压迫腕关节而使造影剂的回流更为受阻。 －－推断：妨碍静脉循环的腕关节屈曲机制可能是偏瘫患者发生肩手综合征的最基本原因。 考虑有关偏瘫患者肩手综合征的进程，以上试验具有实际意义： 1、为何66～74.1％的患者发生的卒中后1～3个月？ －－因为此期间患者难以得到在急性期时那样的护理以及监护，患者的手可能在相当长的时间内处于强制性的掌屈位，而没有及时发现或忽略。 2、当上肢肌张力相对较低时，已经存在患手的腕关节以及肩关节屈曲，而腕关节伸肌群的张力确实低下，导致不能对抗腕关节的屈曲。 3、左侧偏瘫的部分患者存在忽略症，或感觉功能严重障碍，不能注意不良良肢位的存在。 4、早期水肿手背占优势原因？ －－因为手的静脉和淋巴管从解剖看几乎都在手背有关。 5、患者浮肿局限，大多终止在腕关节的近端？ －－因为无论昼夜，患者腕关节始终处于一定程度的掌屈，特别是当没有对此不正确的姿势给予监视或校正时。 ? 三、临床表现： 肩手综合征分为三期 1期：以腕关节疼痛，活动受限、肿胀，被动活动后可有剧痛为特征。 －－患手突然浮肿，很快发生患侧运动范围明显受限。 －－水肿主要出现在患手的手背，包括掌指关节、拇指及2～5指，皮肤失去皱褶，尤其是近端和远端的指间关节。 －－水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。 －－手的肌键被掩盖而看不出；手颜色变为橘红或紫色，尤其是手处于下垂位时；手有微热和潮湿感，指甲苍白或不透明。 －－有患肩和腕关节疼痛，ROM受限，尤其前臂被动外旋时，腕关节掌屈时更为严重。 －－指间关节活动明显受限，突出的指骨因水肿而完全看不出。 －－手指外展严重受限，近端指间关节仅能稍稍屈曲，完全不能伸展，被动屈曲即疼痛；远端指间关节可伸展，但屈曲几乎不可能，且屈曲时即感疼痛。 2期：以皮肤与手的小肌肉明显萎缩或挛缩为特征。 －－手及手指有明显难以忍受的压痛加重。 －－肩痛、运动障碍和手的水肿减轻。 －－血管运动性变化，如皮肤湿度增高和发红。 －－患手皮肤和肌肉明显萎缩，常可见手掌腱膜增厚和手指呈爪型及手指挛缩。 －－X线透视可见患手骨质疏松样变化，肉眼可见腕骨间区域的背侧中央和掌骨和腕骨相结合部出现坚硬隆起。 3期：水肿和疼痛完全消失，手的活动能力永久丧失，成为固定的特征性的畸形手。 －－腕屈曲偏向尺侧，背屈受限，掌骨背侧隆起固定无水肿。 －－前臂外旋受限。 －－拇指和食指间部分萎缩，无弹性。 －－指间关节处于轻度屈曲位，即使能作屈曲，也是在很小的范围内。 －－手掌呈偏平，拇指和小指显著萎缩 －－压痛以及血管运动性变化消失。 1期：持续1～6个月，立即治疗常可控制发展，且自然治愈。 2期：平均持续3～6个月，预后不良。 3期：不可逆，患手完全废用。 四、预防： 应尽可能避免产生浮肿的因素： 1、在床上以及轮椅上保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置：床上良肢位，轮椅安置搁板 2、注意患肢负重训练的强度及持续时间。 3、尽可能不要患手补液。 4、防止对患手的任何外伤。 ? 五、治疗： 治疗原则： ?? 早期发现，早期治疗，尤其发病3个月是最佳治疗时期，一旦慢性化则尚没有任何有效的治疗方案。1、使掌指关节伸展，防止腕关节掌屈，以促进静脉回流。 2、向心性缠绕压迫手指。 3、冰水