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出口饲料生产、加工、存放企业 检验检疫注册登记申请表 □ 注册登记 □ 换证 申 请 单 位： ×××××××公司 受理检验检疫机构： ×××出入境检验检疫局 申 请 日 期： ×年×月×日 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 监制 填 表 说 明 1. 本表一式三份，要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印，字迹工整。 2. “饲料检测机构名称”是指饲料生产企业的饲料质量检测机构名称，如“质检科”。“委托检测机构名称”是指饲料生产企业委托的饲料质量检测机构。 3. “主要检测项目”是指饲料生产企业对饲料实施检验的检验项目。 4. “生产许可证编号”是指农业行政主管部门颁发的生产许可证编号。 5. “产品批准文号”是指由省、自治区、直辖市人民政府饲料管理部门对饲料添加剂、添加剂预混合饲料产品核准的文号。 6. “饲料种类”是指饵料用活动物、饲料用（含饵料用）冰鲜冷冻动物产品及水产品、加工动物蛋白及油脂、宠物食品及咬胶、饲草类、青贮料、饲料粮谷类、糠麸饼粕渣类、加工植物蛋白及植物粉类、配合饲料、添加剂预混合饲料、饲料添加剂。 7. “年生产能力”是指生产企业按设计生产能力一年最多能够生产饲料的重量（吨）。 8. “饲料主要成分及含量”，按不同饲料分别填写，表中填写不下的，可附页说明。 9. “提供附件材料名称”是指《进出口饲料和饲料添加剂检验检 疫监督管理办法》中或检验检疫机构要求企业提供的有关材料。 10. 必须有申请企业加盖公章。企业名称 (中文名) 与营业执照信息一致 (英文名) 英文字母全部大写 法定地址 与营业执照信息一致 法人代表 与营业执照信息一致 职务 必填 联系电话 必填 传 真 必填 组织机构代码 与营业执照或组织机构代码证 信息一致 企业法人营业执照编号 与营业执照信息一致 生产厂库地址 以实际生产 地址为准 联系人 必填 职务 必填 邮政编码 与厂址一致 联系电话 必填 厂区面积 (平方米) 以实际为准 厂区建筑面积 (平方米) 以实际为准 饲料生产企业 检测机构名称 以实际为准 主要检测项目 以实际为准 检验技术人员情况 姓名 技术专业 岗位职责 ××× 生物工程 化验室主任：负责化验室全面工作 ××× 药物制剂 化验员：负责原料抽检工作 委托检测机构名称 参见填表说明 主要检测项目 参见填表说明 生产许可证编号 参见填表说明 添加剂和添加剂预混 合饲料产品批准文号 参见填表说明 注册登记类型 □ 生产 □加工 □存放 企业类别 □国营 □集体 □私营 □合资 □独资 □其他 出口饲料品牌及 代 码 若无则填写“无” 出口饲料种类 参见填表说明 出口饲料名称 将与出口饲料生产、加工、存放企业检验检疫注册登记证书上 注册登记产品信息一致，请认真填写 年生产能力（吨) 参见填表说明 申 请 出 口 注 册 登 记 饲 料 的 主 要 成 分 饲 料 主 要 成 分 及 含 量 举例：甘露寡糖：甘露寡糖含量≥20% 谷物成分：蛋白质≥12%，脂肪≥24%，淀粉≥60% 药物 添加 剂名 称及 含量 以实际情况为准，若无则填写“无” 其它 添加 剂名 称及 含量 以实际情况为准，若无则填写“无” 提供 附件 材料 名称 1.工商营业执照复印件 2.环保证明材料等。 参见填表说明。 申请 企业 声明 本企业自愿申请出口饲料生产、加工、存放企业检验检疫注册登记，保证提供的资料真实有效，并自觉遵守国家质检总局的相关规定，接受出入境检验检疫机构的监督和管理。 法定代表人：（手签） (签名、企业公章) 年 月 日 以下由出入境检验检疫机构填写 考 核 组 意 见 考核组组长（签名） 参加考核人员（签名） 年 月 日 直属局主管部门意见 负责人（签名） 单位盖章 年 月 日 直 属 局 意 见 负责人（签名） 单位盖章 年 月 日 注册登记编号 √